这样复制粘贴电子病历风险大，有医师篡改电子病历被暂停执业！

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医 界 透 视

健康梦很甜 我带你逐梦

以前经常看到一些字迹龙飞凤舞的病历，让人傻傻看不清，好像一个字也不认识了。不过随着无纸化办公时代的到来，医院的病历已经逐渐变成电子版了。

从2023年开始，中医诊所也有了电子病历系统（根据《中医诊所基本标准》（2023年版）要求），病历字迹潦草看不懂的问题，也逐渐不再是问题。按说电子版病历使用更方便，但是也会出现各种新的问题和风险，有哪些注意事项呢？我们一起来看看。

电子病历复制粘贴要审核

Electronic medical record

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复制粘贴是互联网时代一个很伟大的功能，但是用在电子病历这里，可能会出问题。

平时，医务人员在写电子病历时，经常会使用复制粘贴的功能，把一段信息复制到同一病历的其他位置，或移动复制到多个其他病历。

这样操作虽然可以节省时间，但也面临着医疗记录的真实性风险：

1、复制粘贴不准确或过时的信息；

2、复制粘贴患者手写签名、指纹；

3、病历前后内容矛盾；

4、使用错误的病历、处方模板……

进而有可能导致医疗差错，给医师带来法律风险，也可能导致患者做错检查、治疗等后果，其风险更不容忽视。

看网上关于“病历复制粘贴”的负面消息，类似的案例还真不少：男子被诊断“月经不规律”但性别一栏为“男性”，男子住院被查出“怀孕3月”，大爷被诊子宫肌瘤等。

因此，医疗机构及医务人员要努力规避这些风险。

医疗机构要制定病历书写及管理制度，符合法律法规和行业标准，保证临床记录的准确性；

持续监督复制粘贴功能的使用情况，发现问题及时反馈并采取改进措施；

为使用电子病历系统的医务人员，提供相应的指导和培训。

因电子病历问题被处罚的医疗机构

Electronic medical record

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电子病历实施多年，因电子病历被处罚的医疗机构屡见不鲜。

《电子病历系统功能规范（试行）》规定，对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。

患者门急诊就诊结束或住院患者出院后，医疗机构应适时将电子病历转为归档状态，未经许可不得擅自修改。纸质病历和电子病历只是记录形式的不同，应保持内容一致。

医院未妥善保管电子病历

在河南某市的一起医患纠纷中，出现了同一患者同一时期的纸质病历和电子病历不一样，不同时间、不同端口打印的病历，内容也不一致。

经过调查，认定该医院打印的4份患者电子病历存在不同时间、不同端口打印的电子病历中“临时医嘱用药方式、用药时间、补记、临时医嘱、‘今日出院’项目”不一致，《妇产科护理记录单》和母婴同室《婴儿护理记录单》电子签名不一致。出现这种情况，是因为该医院没有对患者的电子病历进行锁死保存。最终，卫生健康行政部门对该医院作出了行政处罚。

医务人员复制粘贴患者签名

据山东卫生监督报道，青岛卫生执法人员在对一起投诉举报调查时发现，某患者的电子病历中，入院记录、住院患者须知、静脉血栓栓塞风险评估分析报告等6份病历文书的12处患者签名在字形、书写习惯、轻重程度方面一模一样。最终查明，上述12处患者签名中仅有1处为患者通过电子手写板亲自签署，其余均系医务人员复制粘贴的患者签名。

经查阅该医院病历管理制度，未发现对电子病历中患者签名的审核、评估干预、质量控制，同时缺少对患者诊疗信息的使用进行全流程系统性保障的制度和体系。根据《基本医疗卫生与健康促进法》相关法律规定，给予该医院警告并处罚款壹万元的行政处罚。

医师篡改电子病历12处

据重庆卫生监督报道，重庆一患者田某术后质疑医院未告知术中损伤，与医院产生纠纷，执法人员调查发现该患者电子病历在归档后有修改痕迹。经进一步调查发现，医师邹某于2020年8月12日查阅田某电子病历的时候，擅自修改了病历中12处内容，同时将修改后的相关电子病历重新打印，冒签了科室主任李某和副主任医师邓某的手写签名，以借阅的名义从病案科取出田某的纸质病历资料，替换了相关内容。邹某篡改田某病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款的规定。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条的规定，渝北区卫生健康委对邹某作出暂停6个月执业活动的行政处罚。

电子病历允许修改，但要合理合法！

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书写病历作为每个医务人员的基本技能，在写的过程中难免发生一些错误，修改病历十分常见。那么谁有权填写、修改病历？

修改病历人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。病历填写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的权力和责任。

实习医务人员、试用期医务人员记录的电子病历，应由本医疗机构执业的上级医务人员审阅、修改并予以确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。签名医务人员应当对病历的质量安全负责，病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。

【监督君有话说】

对于医院来说，电子病历的重要性不仅在于记录当下的诊疗过程，它还是医疗纠纷和诉讼的重要依据。如果因为医生懒得审核导致病历出错，不仅会对患方健康权益造成侵害，在医患纠纷中还会导致医方处于追责被动。医疗机构应高度重视电子病历书写、保存、修改等各环节的规范化管理，严格执行医疗安全质量管理制度，如此才能防患于未然！

来源：卫生监督观察

主编丨宋波 责编丨赵丽 法务丨金鑫

审校丨王飞 林霞 郑世厂 邓倩