“醉”译献｜辩论：危重患者应该在床旁还是手术室内进行手术？

作者：黄雪竹、刘朝文、邓思思、向波、李芳、刘敏、雷晓峰

重庆市妇幼保健院手术麻醉科

导读

非手术室麻醉（Nonoperating room anesthesia, NORA）是麻醉学中一个快速发展的领域，它指为在主手术室（Operating room, OR）外进行外科手术提供的麻醉技术。医学科学和技术的进步已经导致越来越多的手术操作场所从手术室搬到手术配套场所。重症监护病房（ICU）就是其中一个典型NORA场所，对于病情不稳定的病人，越来越多的紧急手术在ICU进行。ICU-NORA可以为病情过重而无法耐受ICU和手术室之间转运的患者提供医疗支持。然而，在这种情况下提供同样的、高质量的和安全的护理具有挑战性。这需要进行充分的规划，并全面考虑是否存在危及患者生命的合并症和特定场所、医疗设备差异等困难。在这篇Pro-Con评论文章中，作者讨论了这些特殊的因素，并对在ICU床旁或手术室内进行手术的正反两方面进行了论证。

表1 可在ICU内进行的外科操作

气管造口术

经皮放置胃肠饲管

骨折外固定术或复位术

内窥镜治疗

隐匿性出血

控制出血

胰腺-胆道病变

剖腹探查术

冲洗或关闭开放性腔隙

侵入性诊断性操作

插入或移除侵入性生命维持设备（如ECMO，IABP等）

筋膜切开术治疗筋膜室综合征

清创术

心包穿刺术

赞成：

手术应尽可能在ICU床旁进行

节约成本

既往研究指出，ICU床旁手术可以缩短术前等待时间，减少对已经捉襟见肘的麻醉科人员的需求，并能更好地利用麻醉科资源。欧洲 2021 年的一项研究也表明在床旁与在手术室进行气管切开术相比，所需的人员和总体成本均有显著降低。同时，ICU还能加快合适病人的出院速度，进一步节约住院成本。

降低危重患者转运风险

呼吸衰竭、中枢神经系统损伤或血流动力学不稳定的患者发生转运相关并发症的风险最高。在转运的过程中，出现的不良事件包括：心律失常、低血压、留置管道和导管脱落、颅内压升高以及机械通气设置不当，从而导致潜在的致命并发症。治疗中断（例如，将机械通气患者从ICU专用呼吸机转移到转运呼吸机导致正压丧失，或停止ECMO治疗）也是患者转运过程中的相关并发症。与危重病人院内转运相关的另一个考虑因素是高传染性病原体的传播风险，如COVID-19新冠疫情就凸显了这一点。此外，转运危重患者耗时耗力。ICU-NORA可避免上述并发症及问题。

表2 ICU内床旁手术的优点

优点

注意事项

及时的治疗

团队可能很忙碌且不可用

节约成本

如果抽调一个手术小组去ICU执行手术，可能不会节约成本

实施隔离

隔离可能出现失误

避免治疗中断

提前计划手术可能会避免治疗中断

避免转运中的风险

基于团队的标准化方法可能会有所帮助

反对：

手术应尽可能在手术室内进行

空间和设备学挑战

ICU内的空间往往受到生命支持设备的限制，如机械呼吸机、血液透析机、输液泵、球囊泵、体外膜肺氧合回路和体外膜肺氧合系统等。另外，照明存在不足，麻醉机、药物及供应车缺乏。由于空间有限，可能很难接触到患者的气道和静脉注射导管，存在管路脱落、堵塞等风险。

人员设备缺乏

对于ICU的大多数小手术，通常由ICU团队提供镇静。而当手术复杂时，则要求提供麻醉技术，这可能增加了对麻醉医师的需求。此外，大多数 ICU 护士没有接受过手术室器械护士或巡回护士的培训，因此可能无法做到手术室护士那样高效。ICU的麻醉设备和药物（如挥发性麻醉剂）有限，这也增加了挑战。

无菌问题

在ICU床旁进行手术的另一个问题是可能会缺乏无菌性，增加手术部位感染的风险。ICU的设计不像手术室那样对气流有很高的要求，手术区域受到污染的风险仍然很高，因此有必要进行仔细的风险效益分析。长期医疗植入物（如起搏器）手术可能还不适合在ICU进行。

表3 ICU内床旁手术室的缺点

缺点

注意事项

供临床医生和设备使用的空间有限，照明条件差

设计更大的ICU病房可以减轻这一限制

缺乏设备（手术/成像/麻醉）

提前准备可以帮助确保必要的设备

人员和人员配备挑战(麻醉、护理、外科/麻醉技术人员)

有效的日程安排可能有助于更好地利用人员

人体工程学方面的挑战(气道、静脉通路不足等)

设计更大、更符合人体工程学的ICU病房可以减轻这一限制

感染风险

目前的证据没有显示感染风险增加

总结

手术和患者的选择是关键

在ICU床旁进行手术的利弊并存，因此，确定哪些手术可以在重症监护病房床旁安全进行，哪些病人更有可能从中获益，是ICU-NORA 的合理出发点。对于某些手术，如气管造口术和胃内插管术，在床旁手术可能降低经济成本。危重患者转运风险高，ICU-NORA可能使患者受益。手术医师与重症监护室、麻醉和护理团队之间的多学科讨论将有助于确定手术是否适合在ICU内进行。选择合适的手术和患者、多学科制定预先计划以及精心准备，这些都有助于减轻大部分挑战，并提高这一患者群体的治疗效果。

Karamchandani K, Evers M, Smith T, et al. Pro-Con Debate: Should Critically Ill Patients Undergo Procedures at Bedside or in the Operating Room?[J]. Anesth Analg, 2023,137(6):1149-1153. doi: 10.1213/ANE.0000000000006387

危重患者床旁手术在我院的具体实施：

我院为妇女儿童专科医院，围产医学救治中心，新生儿手术较多，尤其是先天性膈疝患儿，病情危重，常合并多发畸形，从NICU转运到中心手术室风险太高，经多学科会诊（MDT）后在NICU床旁手术，结局良好。通过本文文献导读，笔者希望各位同仁就“危重患者选择在ICU床旁还是手术室内进行手术”发表各自意见，就其利弊展开更进一步的讨论。

患儿1：

女，107天，因“先天性左侧膈疝合并心脏病（动脉导管未闭，室间隔、房间隔缺损）”已行左侧膈肌修补术。术后患儿呼吸困难、氧合差，需持续高频呼吸机通气，同时NO吸入降低肺动脉压，多次尝试撤除高频通气失败。结合患儿心脏彩超提示动脉导管进行性增大，伴左心增大、肺动脉高压，胸部及肺血管CT重建以及纤支镜可见气管外搏动，考虑增大的动脉导管压迫导致支气管狭窄，拟行经胸动脉导管结扎术解除压迫症状，促进支气管肺部发育。

患儿2：

女，8天，因“先天性左侧膈疝”存在严重低氧血症、持续性肺动脉高压、持续性低血压，予以ECMO（V-A）治疗后患儿氧饱和度及血压升高，病情好转，拟行胸腔镜下左侧膈肌修补术。

患儿3：

男，3天，因“先天性左侧膈疝”氧合较差，持续性低血压，需多种血管活性药物维持生命体征。拟行胸腔镜下左侧膈肌修补术。

3例患儿均病情危重，生命体征不稳定，需要呼吸支持治疗、高频通气、NO吸入、多种血管活性药物泵注及ECMO维持，若按照常规转运至中心手术室内行手术，存在管路脱落、压迫、打折、移位、膜肺受损、机械故障等危及生命的紧急情况，可能带来严重后果，转运风险高，人力物力耗费大，经多学科会诊后决定在NICU内进行手术。

NICU医师准备：

与麻醉医师交接患儿的病情及用药方案，向麻醉医师介绍NICU内的仪器设备、抢救车等的位置及使用方法。

麻醉医师准备：

提前熟悉NICU内呼吸机、监护仪器、氧源、负压吸引装置、手动复苏球囊、应急电源、急救车等设施的位置及使用方法。与NICU医师交接患儿目前的用药方案，与NICU护士交接输注泵内药物的名称及用量，告知NICU护士预留出麻醉药物泵注通道。提前制定麻醉预案，所有麻醉及抢救药物准备完全。ICU内无吸入麻醉剂，麻醉方式选择全凭静脉麻醉，药物为右美托咪定、艾司氯胺酮、瑞芬太尼、维库溴铵、长托宁。术中根据患儿生命体征，调整麻醉及血管活性药物用量。由于空间狭小，对于患儿肤色、气管导管等的观察增加了困难，需提前做好监护。

手术医师准备：

空间狭小，手术视野、操作空间受限，增加手术难度，应与麻醉医师、手术护士充分沟通，减慢操作步骤，提高配合度。

NICU护士准备：

提前做好房间的设备擦拭消毒及空气消毒，使用围栏或移动门隔出手术空间，清理空间内的杂物。提前通知科室各人员，避免人员过多流动影响手术操作。与麻醉医师及手术护士做好交接工作。术中管理管道通路、术中给药。

手术护士准备：

提前了解手术的过程。术前准备手术器械包、消毒巾及腔镜电子设备。NICU内光线可能较暗淡，需要准备移动式的无影灯。NICU内室温较低，提前准备变温毯、输液加温仪等降低患儿术中低体温风险。空间狭小，手术视野遮挡，增加了术中与手术医师配合的难度，应充分与术者沟通，随时了解手术进程，增加配合度。

结局：

3例手术均顺利完成，无手术相关并发症，其中2例患儿已顺利撤机，恢复良好。

总结

术前由手术、麻醉、NICU医师及护理团队等多学科会诊（MDT）共同商议患者在床旁或手术室内进行手术。若在床旁手术，ICU的硬件设施、无菌条件、人员配备等都应能满足手术救治需要，发挥MDT团队作用，多科室精心准备，通力合作，密切配合，降低患者并发症，提高救治成功率。

重庆市妇幼保健院手术麻醉科简介

重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院手术麻醉科成立于1987年，是集临床麻醉、急救复苏、重症监测治疗、疼痛治疗、教学及科研于一体的科室，现有医护人员共96名，其中麻醉医生33 人，学历结构博士1名、硕士21名、本科 11名，职称结构正高2名、副高8名、中级12名。护士60人 (手术室护士 47 人、麻醉护士13人)，学历结构硕士1人，本科 51人，专科 8人，职称结构主管护师11名、护师 32名、护士 17 名。科室现有重庆市中青年医学高端人才1人，多名医生在国家级、省市级专业学会中担任副主任委员、常委及委员，是重庆市医学会麻醉学分会妇产科学组组长单位，每年申请多项国家级、省市级科研项目及发表多篇SCI、CSCD核心期刊论文。2016年3月科室被批准成立重庆市麻醉专业住院医师规范化培训基地；2017年12月被中华医学会麻醉学分会授予重庆市唯一的“全国产科麻醉培训基地”；2019年3月获准首批国家级分娩镇痛试点单位，作为该项工作的牵头单位是重庆市分娩镇痛实施规范和收费政策的制定单位，2020年7月作为重庆市第一且唯一收费试点单位开始实施。科室连续多年被重庆市麻醉质量控制中心授予的“重庆市麻醉质量控制先进单位”，保持多年无重大医疗安全事故发生。

目前冉家坝院区和七星岗院区共开放层流净化手术间21间（其中含负压手术间1间、新生儿手术间1间、麻醉复苏室1间），另有分娩镇痛手术间1间，日间手术中心手术间6间，并常年开设麻醉疼痛门诊（门诊4楼B区）。配有进口麻醉机（包括Drager及GE等）、进口多功能监护仪、除颤仪、无创及转运呼吸机、麻醉深度监测仪、血栓弹力图、血气分析仪、无创心排、自体血回输机、彩超、纤维支气管镜及可视喉镜；新生儿专用“劳斯莱斯”的Giraffe Shuttle新生儿整体转运车及新生儿抢救双脉氧探头监护仪等抢救设备；配有20余套腔镜手术设备、超高清显示屏、超声刀、汽化电切镜系统、等离子电切镜、刨削系统、德国多尼尔半导体激光治疗仪、前哨淋巴结荧光探测仪、升温仪等先进仪器设备。

目前手术室内的年麻醉总量逾26000例，其中三、四级手术约占50%，手术室外的年麻醉总量逾25000例，年门诊量超过20000人次。上世纪90年代中后期科室在西南地区率先规模化开展门诊无痛人流及分娩镇痛技术，目前年分娩镇痛总量6000多例，常年位居重庆市第一名，镇痛率长期保持在70%以上，深得产妇们的信任与好评。科室在处理各类凝血因子严重缺乏、前置胎盘、重度子痫、多胎妊娠、产后大出血、失血性休克、心衰、肺水肿、羊水栓塞等危急重症的产科患者、老年多合并症的妇科患者及各类儿科患者的围术期管理上积累了丰富的临床经验。科室近年开展的各类围产期手术的麻醉例数在全国处于领先地位，西南地区名列第一，包括各类胎儿镜的检查与治疗、产时手术（气管切开及膈疝修补等）、新生儿手术（膈疝修补、动脉导管夹闭、盆腹腔巨大肿瘤切除、消化道闭锁、肠切除肠吻合等）及小儿单肺通气下巨大肺囊腺瘤切除等特殊疑难手术的麻醉管理。

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