不愿多次注射，如何简化治疗方案？新型胰岛素制剂来帮忙！

*仅供医学专业人士阅读参考

长病程老年患者，多种口服药联用无法“掌控血糖”，下一步如何制定降糖方案，缓解高血糖症状？

患者，女，67岁。

主诉：反复口干多饮多尿15年余，加重10天。

现病史：15年前无明显诱因出现三多一少症状，外院查空腹血糖 （FPG） 14.0mmol/L，诊断为2型糖尿病 （T2DM） 。予口服阿卡波糖片50mg每日三次 （TID） 、二甲双胍片0.5g每日两次 （BID） 降糖治疗，患者定期服药，血糖尚稳定；

5年前因再次出现三多一少症状，至外院就诊，查FPG 11.4mmol/L，餐后2h血糖 （2h PPG） 17.8mmol/L，糖化血红蛋白 （HbA1c） 9.8%，建议患者使用胰岛素治疗，患者拒绝。故在原有阿卡波糖、二甲双胍基础上，加用格列美脲片4mg每日一次 （QD） 、西格列汀100mg QD，自测FPG 6-8mmol/L，PPG 8-12mmol/L，血糖控制较前稳定；

1年前我院就诊空腹2h C肽0.50-0.72nmol/L，继续原方案治疗；

10天前再次出现明显口干多饮，神疲乏力，尿频尿急，时有尿痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，2023年3月11日于我院门诊检查尿常规：尿潜血+，尿白细胞3+，尿葡萄糖2+，尿酮体-，尿蛋白-，FPG 11.29mmol/L。为进一步诊治，门诊以T2DM、泌尿道感染收住入院。

既往史：既往有高血压病史15年，平素服用氨氯地平5mg QD，血压控制可；

否认手术外伤及传染病史。

家族史：母亲有糖尿病；有2姐妹，其中1姐有糖尿病。

体格检查：脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压128/74mmHg；体温36.5℃；体重指数 （BMI） 23.3kg/m2。

神志清，精神可，无面部巩膜黄疸，浅表淋巴结未触及肿大，双侧甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌张力5级，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，病理征阴性。

实验室及辅助检查：

• 尿潜血2+，尿白细胞3+，尿葡萄糖2+，尿酮体-，尿蛋白-；白细胞10.4*109/L，中性粒细胞百分比85.1%，血红蛋白浓度111g/L，C反应蛋白139.0mg/L；HbA1c 8.9%；

• 白蛋白32.7g/L，葡萄糖11.29mmol/L，胆固醇5.42mmol/L，甘油三酯2.02mmol/L，肌酸激酶20U/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶8U/L，肌酐87umol/L，尿素氮3.73mmol/L；C肽释放试验 （5次）(血清） ：0.39-0.47-0.56-0.38-0.33nmol/L；

• 心电图：窦性心律；

• 眼部彩超：双眼白内障，双眼玻璃体浑浊、左侧后脱离，双侧眼底及球后动脉硬化；

• 颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚、斑块、硬化，右锁骨下动脉起始部斑块；

• 心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能减退；

• 双下肢动脉彩超：双下肢动脉内中膜增厚、斑块、硬化；

• 腹部彩超：脂肪肝；

• 泌尿系彩超：双肾结晶，膀胱炎性改变，膀胱尿液浑浊；

• 胸部CT：右肺上叶微小结节，两肺散在慢性炎症。

诊断：

1.T2DM

糖尿病性周围血管病变

2.高血压

3.泌尿道感染

病例特点：

1.患者老年女性，病程较长，体型一般；

2.长期服用多种口服降糖药物血糖控制不佳，且合并血管并发症，胰岛功能曲线低平；

3.既往有高血压病史，肌酐临界，且此次合并泌尿道感染；

4.患者对多次注射胰岛素比较抵触，简化方案有助于院外血糖管理。

治疗方案：刚入院时，患者拒绝使用胰岛素，故将阿卡波糖加量至100mg TID、二甲双胍加量至0.5g TID，格列美脲片4mg QD、西格列汀100mg QD；

3月13日晚餐时开始予德谷门冬双胰岛素早14U晚12U皮下注射，并停用格列美脲；

3月15日，德谷门冬双胰岛素减为早12U晚10U早晚餐前，阿卡波糖减为50mg TID；

3月16日，因患者血糖偏低，故停用阿卡波糖，并将德谷门冬双胰岛素减为早10U晚8U （患者住院期间血糖监测结果见表1） 。

表1 患者住院期间血糖检测结果（单位：mmol/L）

出院方案：继续延续院内治疗方案，患者出院后血糖监测结果见表2。

表2 患者出院后血糖监测结果

医生分享

王苏华教授：本例患者为老年女性，有糖尿病家族史，病程较长，胰岛功能欠佳，既往使用阿卡波糖+二甲双胍+格列美脲+西格列汀四联口服降糖药治疗，血糖仍控制不佳，FPG 11.4mmol/L，PPG高达18.6mmol/L，HbA1c 8.9%，同时伴明显高血糖症状（口干多饮）。就诊时患者已有糖尿病性周围血管病变、高血压，因此，下一步应选择可平稳控制血糖的治疗方案，减少血糖波动，尽可能改善高糖毒性，保护β细胞功能。同时，患者抗拒多次胰岛素注射，注射方案应尽量简便易行，有助于患者长期执行。

《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》[1]建议，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早 （3个月） 开始胰岛素治疗。同时，该患者年龄较大，应在有效降糖的同时减少低血糖发生风险，保证患者治疗依从性。鉴于以上因素，治疗团队最终为患者选择德谷门冬双胰岛素方案联合口服降糖药进行治疗。

《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]指出 ，对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状 （包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降） 的T2DM患者可考虑使用德谷门冬双胰岛素BID方案。该患者FPG 11.4mmol/L，PPG高达18.6mmol/L且口干多饮，可启动德谷门冬双胰岛素BID方案。

可溶性双胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素制剂含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用。德谷门冬双胰岛素可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素，与基础胰岛素相比，血糖控制更优且不增加低血糖风险；与基础-餐时给药方案相比，在达到相当疗效的前提下低血糖风险更低、注射次数和剂量更少[2]。

多国多中心的Start Twice Daily研究[3]旨在评估既往未使用胰岛素治疗的T2DM患者起始德谷门冬双胰岛素BID方案的有效性及安全性。结果显示，与门冬胰岛素30 BID组相比，德谷门冬双胰岛素BID组对FPG、早餐前、早餐后血糖控制更优，低血糖风险更低。

本例患者经德谷门冬双胰岛素联合口服药治疗后，血糖达标，出院第四天FPG 5.4mmol/L，餐后血糖7.6mmol/L且未出现严重低血糖事件，取得了满意的治疗效果。

点评专家采访

Q1：本例患者经多种口服降糖药治疗血糖控制不佳后，治疗团队为其选择德谷门冬双胰岛素BID方案联合口服药进行治疗，请您谈谈这一方案的优势何在？

龚维坤教授

T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早开始胰岛素治疗 [1] 。 该患者没有胰岛素抵抗，胰岛素治疗可作为选择之一。 病程稍长、血糖水平较高、β细胞功能较差的患者可考虑转换为稳定性较好的德谷门冬双胰岛素BID治疗联合口服降糖药方案 [2] 。

该案例中，患者病程长，胰岛功能差，血糖波动较大，德谷门冬双胰岛素制剂含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，兼顾空腹和餐后血糖控制，能够实现平稳降糖，低血糖风险低[2]。

此外，该患者抗拒多次胰岛素注射，而德谷门冬双胰岛素BID治疗方案与基础胰岛素联合1~3针餐时胰岛素方案降HbA1c效果相当，但注射次数和使用剂量均更少，且仅使用一种胰岛素制剂可避免患者混淆两种胰岛素而导致注射错误，有利于提高患者治疗依从性。

Q2：德谷门冬双胰岛素可以实施QD或BID方案，请您介绍一下德谷门冬双胰岛素BID方案的适用人群有哪些？

龚维坤教授

根据患者的个体需求、每餐的碳水化合物含量、空腹血糖水平和每餐的餐后血糖增幅确定德谷门冬双胰岛素BID治疗方案。 具体适用人群包括 [2] ：

（1）对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗；

（2）基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，且患者出现≥2餐餐后血糖升高；

（3）采用每日1或2次的预混胰岛素治疗，血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖；

（4）德谷门冬双胰岛素QD方案治疗日剂量达到0.5U/kg或30~40U，餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑拆分为每日2次注射；

（5）基础胰岛素联合2~3针餐时胰岛素治疗且血糖控制平稳时，在了解患者β细胞功能和治疗意愿的前提下可转为德谷门冬双胰岛素BID治疗，可以减少注射次数。

Q3：该患者本次治疗前PPG高达18.6mmol/L，餐后血糖升高也是大部分中国T2DM患者面临的问题。请您谈一谈临床对于餐后高血糖的管理方法和策略？

龚维坤教授

流行病学数据显示，大约有50%的新诊断T2DM患者伴有餐后血糖升高，由此可见，餐后高血糖是中国患者普遍面临的问题，控制餐后高血糖势在必行。 餐后高血糖的管理可以从饮食、运动、药物三个方面进行干预。

（1）饮食：饮食的质和量均影响餐后血糖。高升糖指数饮食可导致餐后血糖显著升高，且增加血糖曲线下面积。分别摄入低升糖指数的饮食与高升糖指数饮食可使HbA1c相差0.5%~0.7%[4]。

（2）运动：餐后运动可以降低T2DM患者的餐后血糖，降低的幅度与运动持续时间和频率密切相关。临床实践中，我们观察到，部分无氧运动对于糖尿病患者的餐后血糖改善效果十分显著。

（3）降糖药物：以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂。

除口服降糖药以外，胰岛素治疗也是控制T2DM患者高血糖的重要手段。本案例中的德谷门冬双胰岛素一针即可兼顾空腹和餐后血糖控制，且低血糖风险低，不失为中国T2DM患者餐后高血糖管理的选择方案之一。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05)：482-548.

[2]朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

[3] Franek et al. Diabetic Med. 2016;33:497-505.

[4]母义明,等. 中国糖尿病杂志.2016;24(5):385-392.

专家简介

王苏华 教授

• 宁波大学附属人民医院 副主任医师

• 宁波市老年协会内分泌代谢分会委员

• 2003年毕业于温州医科大学临床医学系，并开始从事内分泌临床及教育工作。

• 曾发表国内一二类医学期刊论文数篇

• 擅长糖尿病急慢性并发症、甲亢、甲减、妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲状腺疾病、痛风，尤其擅长肥胖症等的诊治

专家简介

龚维坤 教授

• 宁波大学附属人民医院内分泌科主任、主任医师

• 浙江省中西医结合学会糖尿病分会委员

• 宁波市医学会内分泌学分会副主任委员

• 宁波市中西医结合学会糖尿病分会副主委

• 宁波市中医药学会内分泌分会副主委

• 宁波市鄞州区内分泌重点学科带头人

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