一文读懂 | 跟骨骨折畸形愈合的手术治疗

跟骨骨折后，即使最初的治疗符合技术要求，仍常留下持续性的疼痛和功能性障碍。跟骨骨折后的疼痛可能在伤后1~2年得到改善，但如果患者在这段时间里不能通过康复改善疼痛，功能恢复不明显，就应该考虑外科手术。今天，就来全面了解跟骨畸形愈合的相关知识。

跟骨骨折常见畸形（非手术治疗）

• 足跟增宽

• 距下关节匹配不良

• 跟骨高度丢失（Böhler角减小）

• 跟骨内翻畸形

跟骨畸形愈合分型

• Stephens和Sanders应用CT扫描将跟骨畸形愈合分为了三种，并据此制定了治疗指南。虽然随着畸形愈合复杂程度的增加，治疗效果逐渐变差，但即使最严重的畸形也可得到明显的临床改善。
  

• Ⅰ型：外侧壁形成大的骨突，无距下关节炎。经扩大L形外侧切口行外侧骨突切除术

• Ⅱ型：外侧壁形成大的骨突，有明显的距下关节炎。外侧骨突切除术+距下关节融合术，把切除的骨突用于植骨

• Ⅲ型：外侧骨突，有明显的距下关节炎，跟骨体部对线不良，后足内翻大于10°。外侧骨突切除术+距下关节融合术+跟骨截骨术

▲ 跟骨畸形愈合的三种类型

手术方案选择

• 如果距下关节单独受累，需切除足够的骨质以矫正负重力线，然后将关节融合。如果中跗关节也受累，建议行三关节融合术（距下关节、距舟关节和跟骰关节）。

• Romash把跟骨矫正性截骨和同时行距下关节融合治疗跟骨畸形愈合。据他介绍，矫正性截骨是在原骨折部截骨，造成新骨折，重新对位跟骨结节以缩窄足跟，减轻撞击，并恢复跟骨的高度，距下关节融合可减轻创伤性关节炎的症状。

▲ 距下关节牵开性重新对线关节融合术治疗跟骨畸形愈合

A：用板状撑开器将距下关节撑开；

B：用前方楔形的植骨块和空心螺钉行距下关节牵开性关节融合

• 对于跟骨高度丢失的患者，建议行骨块融合术，而不使用原位关节融合术。然而，研究发现在原位关节融合的患者中，即使跟骨高度丢失，不行嵌入植骨只行距下关节融合，大多数患者也都获得了满意的结果。

• 对于踝关节背屈<10°并有活动障碍性疼痛的患者建议考虑行牵开关节融合术。

• 对于严重的跟骨挤压性骨折，无论是新鲜骨折，还是骨折畸形愈合，建议行三关节融合术。我们认为，除非中跗关节受累，否则关节融合应仅限于距下关节；随着活动的增多，中跗关节的运动可能会改善，所以应该保留。

后距下关节融合术

Gallie建议从后部行距下关节融合术，因为这种手术方式比以往常用的更为简单，但是它不能矫正跟骨内翻或外翻畸形或足的其他任何畸形。

Gallie认为，轻度的跟骨外翻可以不给予处理，如果最初的跟骨畸形是内翻畸形，该术式并不适合，因为在这种情况下第5跖骨头将过度负重并形成疼痛性胼胝。

手术技术（Gallie)

• 患者取俯卧位，沿跟腱外侧缘做一个长6~8cm 的纵向切口。然后横行切开踝关节后部和距下关节的关节囊。

▲皮肤切口线

• 内外翻跟骨，以确定距下关节的位置。

• 用探针探测距下关节的大概方向；然后在跟骨和距骨上凿一个约宽1.3cm、深0.6cm的榫眼，向远侧深达跗骨窦。

▲ 在距下关节做榫眼，从后面延伸到横窦

• 屈膝，在胫骨近端的前内侧表面凿取植骨块，长6.2cm、宽1.3cm。将植骨块分成等长的两块，每块的一端均修成斜面。

• 将骨松质嵌入榫眼的深部。然后将已修好的两个植骨块以皮质面对合皮质面嵌入榫眼中。如果植骨块的大小适宜，则植骨块的骨松质面会与榫眼的侧壁紧贴。取自骼骨的骨松质条可能比 Gallie采用的胫骨植骨块更可取，因为可将骨松质条紧紧地嵌入榫眼。

▲ 胫骨植骨块嵌入榫眼

• 仅缝合皮下和皮肤层，皮下放置负压引流管。

• 厚敷料包扎后行短腿管型石膏固定。

牵张关节融合术

手术技术(Carr等)

• 患者取健侧卧位。髂后消毒、铺单。

• 扎止血带，采用 Gallie纵向切口显露距下关节。该切口长度没有水平限制，以避免伤口张力过大，影响愈合。

• 自跟骨外侧缘显露跟骨，骨膜下剥离，切口长短合适，便于显露和跟骨侧壁减压。该显露同时有利于腓骨侧的减压。

• 显露距下关节，将股骨牵开器的半针系统分别经皮固定在胫骨和跟骨上，该方法有助于矫正跟骨内翻畸形。

• 通过牵张和显露后距下关节的软骨下骨，手术过程中可以用椎板撑开器帮助显露距下关节。

• 手法操作可以矫正足内翻或外翻畸形。

• 术中Ⅹ线透视可以确保距跟关节的外翻角(正常为25°~45°)。参考健侧负重位的跟骨影像有助于确定患侧距下关节的融合角度。

• 测量距下关节间隙，自髂后取合适大小的三面骨皮质。对于严重的畸形，至少需要高度为2.5cm的骨块。一般需要两个骨块行距下关节植骨融合，以免后期发生关节塌陷造成内外翻畸形。

• 植入自体骨块后，松开牵引器。

• 通过在跟骨的引导器拧入2枚6.5mmAO全螺纹骨松质螺钉来牢固固定跟骨和胫骨，以避免距下关节的轴向旋转，采用全螺纹骨松质螺钉也可以避免后期关节间植骨的塌陷。

▲ 牵引关节融合术

• 关闭切口之前应透视确定最终固定的位置。

术后处理

• 术后24h拔除引流管。

• 术后患足抬高72h，如果无血管、神经受压症状，不需将管型石膏剖成两半。然后允许扶拐不负重行走。

• 术后2周去除管型石膏，拆线，更换为塑形良好的小腿非行走管型石膏并固定4周。在此期间，鼓励患者主动活动足趾。

• 在术后头6周，如果认为患者不能配合非负重的要求，可在膝关节屈曲位行长腿管型石膏固定。术后第6周更换小腿行走管型石膏，允许负重至能够忍受的程度。

• 在术后第6周和第12周进行Ⅹ线片检查关节融合情况。12周后通常穿硬高筒皮靴且踝部穿紧身皮套4~6周以控制水肿。

• 术前应告诉患者，术后足后部的肿胀可能要持续6~9个月。

跟骨外侧骨疣切除术

Kashiwagi认为，在跟骨骨折畸形愈合后，疼痛有时是由腓骨肌腱的改变引起的。腓骨肌腱可能被骨痂包埋、被骨折断端夹住，受到粘连的影响或因骨性突出而向上移位。他建议行腓骨肌腱造影以显示腓骨肌腱和腱鞘的改变。

▲ 急性跟骨骨折时腓骨肌肌腱造影（侧方移位的跟骨骨折断端使腓骨肌腱鞘出现造影缺损）

如果疼痛是由肌腱和腱鞘改变所致，应游离肌腱和腱鞘，切除外侧骨性隆起，必要时行距下关节融合术。

手术技术

( Kashiwagi改良)

• 做一个 Kocher切口，在足底上方一横指水平把切口远侧半向远端延长，止于第5跖骨基底部。

• 确认腓骨长、短肌腱，不必切开腱鞘，在腓骨长肌腱下方0.6cm处向深部切至跟骨外侧面。然后沿骨面向上分离到肌腱深处，将腓骨肌支持带从骨面上剥离下来。

• 将腓骨长肌腱向上牵引越过外踝尖。从跟骨上游离趾短伸肌腱的起始部，并向上牵开。如此即可显露跟骨的外侧部，包括距下关节和跟骰关节的外侧部。

• 用一把宽骨刀经跟骨做矢状面截骨，前起自跟骰关节，后至跟骨结节，上起自距下关节，下至跟骨跖面。

• 将截下的骨块丢弃。这样跟骨的外侧面应当形成陡壁，距下关节外侧、外踝以下所有多余的骨质都已切除。

• 距下关节和跟骰关节的外侧面已显露出来，如果有必要，可将这些关节融合。

• 最后将腓骨肌腱和腱鞘重新放置在外踝下部，将腓骨支持带缝合至跖筋膜上.

• 关闭切口。

• 屈膝30°长腿管型石膏固定。

术后处理

• 术后10~14d拆线，去除石膏。

• 如果手术包括关节融合术，换用短腿行走管型石膏。

跟骨骨折畸形愈合的外侧扩大入路矫形术

Clare等在他们的随访研究中报道了跟骨扩大外侧入路，可以在对腓骨肌腱充分减压的同时，进行骨块关节融合术和跟骨截骨融合，这是其他入路（Gallie,Ollier）所不能达到的。

手术技术（Clare等)

• 患者健侧卧位于体位垫上、健腿放置在患腿前侧，上止血带，压力为350mmHg，驱血带驱血，常规消毒铺单。

• 选择外侧可延长手术入路，皮肤切开时要求一刀切到骨质，切开骨膜，形成皮肤连同骨膜的全厚皮瓣。于跟腱前方和腓肠神经后方做纵向切口，腓肠神经应连同皮瓣牵开，给予保护，以免损伤腓肠神经。

• 分别在腓骨远端、距骨颈和骰骨放置1根克氏针，用于牵开腓骨肌腱和全厚皮瓣。

• 仔细向远侧游离跟骨外侧壁的周围组织，直至跟骰关节远端。在跟骨骨折畸形愈合的所有类型中，跟骨外侧骨疣都必须予以切除。

• 在跟骨的跖面和前突上各放置一把 Hohmann牵开器，充分显露后，用AO薄截骨锯片( Synthes USA， Paoli，PA)行跟骨截骨。用带角度的截骨锯片沿跟骨纵轴中心从跟骨后方开始截骨，如此既可保留跟骨跖侧的骨质，又可对腓骨下创伤区域进行减压。整个截骨过程中切勿影响距腓关节。

▲ 切除跟骨外侧骨疣

• 截骨范围继续向远侧扩大，切除跟骨外侧骨疣，但要保留跟骰关节，因为跟骨外侧骨疣常常影响跟骰关节的活动，且容易继发跟骰关节骨关节炎。

• 完整切除远侧骨性隆起，同时避免锯片损伤骰骨。切开的跟骨外侧骨壁应尽可能地保留，在Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合中，其可作为自体骨植骨应用。

▲ 跟骨外侧骨疣整块去除

• 在Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合，如果距下关节合并骨关节炎，应行距下关节融合术。使用椎板牵开器显露距下关节，然后用锋利的骨膜起子或骨刀去除残留的关节软骨。

• 用2.5mm钻头在距骨的跟骨关节面和跟骨的距骨关节面的软骨下骨质上钻多个孔，以便于血管长入，利于融合。

• 用椎板牵开器充分显露后距下关节，然后采用Ⅹ线透视检查融合时需要的高度。距骨头和舟骨的纵轴解剖上在一条直线上，这也是融合时维持足的中柱、距骨正常倾斜角和距跟角的标态。

• X线透视下确定对线后测量缺损的距离，然后取自体骨块修整成骨缺损部位大小。如果距下关节过分紧张，可将椎板牵开器放置在跗骨窦和后距下关节，股骨牵开器因为不能用作有效的直接牵开工具。整个过程中避免损伤内侧三角韧带，否则将会导致踝关节不稳和自体移植骨时过牵距下关节。

• 将一开始切下的跟骨外侧壁骨折块植入距下关节内作为自体骨植骨。由于跟骨外侧植骨块的厚度多等于后距下关节的宽度，根据需要可将骨块折叠以恢复距下关节的高度，以达到植骨充分。同时在跗骨窦加用同种异体骨松质以有利于增加融合。

▲ CT扫描显示切下的外侧骨疣可以作为自体植骨块，植入距下关节

• 如果单纯融合距下关节(跟骨骨折畸形愈合Ⅱ型)，可以在该部位放置内固定。分别经皮自跟骨跖面置入2枚尖端带螺纹的3.2mm导针，并交叉穿距下后关节面朝向距骨顶，以增加跟距关节的稳定性并保持跟骨轴线居正中稍外翻位。整个过程中避免导针进入外踝关节内。

• 拍摄标准的踝关节前后位、踝穴位及跟骨轴位像，以确定导针的位置、深度以及跟骨的力线。

• 再自跟骨跖面的跟骨前突经皮朝向距骨头颈置入第3根导针，以获得更牢固的固定。操作过程中避免损伤距舟关节。

• 植入大量骨松质，多采用7.3mm或8mm的空心骨松质螺钉固定。

• 如果患者为跟骨骨折畸形愈合Ⅲ型，矫正跟骨的力线就变得尤为重要。跟骨结节骨折后内翻或外翻位的畸形愈合的轴线不能通过中足在冠状位的旋转得到自身矫正，必须通过距下关节固定融合和跟骨的截骨来矫正。对于内翻畸形，可采用异常Dwyer外侧闭合入路进行距下后关节截骨融合术手术予以矫正。而采用内侧入路的旋转截骨融合术则可以矫正外翻畸形。

▲跟骨骨折畸形愈合Ⅲ型合并严重的足跟内翻畸形时，采用Dwyer型跟骨截骨术

• 截骨完成后，如前法置入导针后，用空心骨松质螺钉固定，这样在截骨的同时还可实现加压。如果在行截骨术的同时需要行距下关节融合术，则截下的骨块可以用做植骨材料。

• 拔掉克氏针，检查肌腱是否脱位。对于术前合并腓骨肌腱半脱位的患者，术中去除跟骨外侧骨疣，以便腓骨肌腱回到腓骨后方和免去二次手术。同时用骨膜起子探査腓骨肌腱鞘，看其近侧是否狭窄。

• 如果存在狭窄，需在骨膜下纵行切开腱鞘2~3cm，实现彻底松解。

• 如果存在腓骨肌腱脱位，需再做一个小切口行腓骨肌上支持带重建。

• 在切口近端放置深层引流，逐层闭合全厚皮瓣。

• 用0号可吸收缝线间断闭合皮瓣的深层和切口的拐角处，这样有利于切口的闭合。

• 当将深层组织所有缝线穿好收紧后，从两端开始连续徒手打结。

• 用同样的方法用2-0可吸收缝线缝合皮下组织。用3-0尼龙缝线缝合皮肤，缝合时从两端开始。如果足跟高度恢复后影响切口的闭合，则将横行切口向近端延长，使皮瓣向下移位或旋转以利于闭合，近端的切口旷置。

术后处理

• I型患者术后不允许负重，直至切口完全愈合。3周后，早期开始功能锻炼(踝关节的屈伸活动)，之后开始完全负重练习。

• Ⅱ型和Ⅲ型患者，术后短腿石膏外固定12周，固定期间不允许负重，每4~6周更换1次石膏。12周进行X线片检查证实距下关节出现融合后，开始逐渐负重和功能锻炼。

跟骨关节外骨折外翻畸形愈合的截骨矫形术

对于跟骨关节外骨折外翻畸形愈合的治疗，Aly 报道，对34例跟骨外翻畸形伴有症状的患者行外侧开放式截骨术，术后平均随访56.2个月，优良率达到91%,9%的患者疗效较差。

另外， AOFAS踝-后足评分由术前的57分提高到术后的90分。在疗效较差的患者，双边骨折和距下关节炎可能是导致异常步态及后足活动范围受限的重要原因。

手术技术(Aly)

• 采用跟骨外侧斜行切口，仔细保护并牵开腓浅神经浅支。

• 用探子经显露的跟骨背侧(距下关节)探查并确认载距突的位置。

• 将增宽的跟骨外侧缘修薄，并在跟骨中、后距下关节之间、距离跟骰关节2.5cm的近端位置，从外侧按照术前计划切开骨膜。

• 行外侧至中间的楔形截骨术，截骨线的方向应该从跟骨近端的外侧面朝向跟骨远端中间位置。截骨深度应据术前的跟骨轴位图像进行评估。

• 用大骨刀显露截骨端，保护跟骨内侧骨膜，避免跟骨后内侧骨块的移位。

• 从髂嵴后方取一块大小合适的三面骨皮质植入截骨处，并将骨块磨锉平整。

• 再经后侧入路，置入螺钉套筒，然后沿跟骨长轴方向拧入螺钉。

术后处理

• 术后患者用管型石膏固定6周,6周内避免负重。

• 然后再更换为短腿行走管型石膏固定6周，之后，患者可穿正常鞋子行走。

来源：医贰叁云课堂

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