亚肺叶切除首获CSCO肺癌指南推荐

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解读CSCO指南早期肺癌治疗更新。

CSCO指南的制订不仅基于循证医学证据，还需兼顾诊疗产品在国内的可及性，并充分吸收精准医学的新进展。肺癌的发病率与死亡率在我国恶性肿瘤中均位居榜首，对公众健康造成了重大威胁。但近年来，肺癌治疗手段迅速进步，为广大患者带来了新的希望。

基于过去一年里肺癌领域的发展与变化，《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2023）》更新了哪些内容？早期肺癌筛查日渐普及，早期肺癌检出率也大大提高，对于这类患者，新版指南做出了什么样的建议？

早期肺癌增多，微创手术将成大势所趋？

新版指南指出，对于ⅠA、ⅠB期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，主要治疗手段为根治性手术和放疗。相较从前，新版指南在Ⅱ级推荐栏新增了“胸腔镜下解剖学肺段切除或楔形切除(限 T1N0[≤ 2cm]及肺野外1/3病灶)”(图1)，这主要是基于JCOG0802研究与CALGB 140503研究的结果[1]。

图1ⅠA、ⅠB期NSCLC 指南推荐

肺段切除和楔形切除属于亚肺叶切除术。亚肺叶切除术能否取代肺叶切除术，成为治疗早期肺癌的标准术式？这个问题一直悬而未决，也是胸外科领域的研究热点。

1995年，北美肺癌研究小组（LCSG）在Ⅰ期周围型NCSLC患者中开展的随机对照试验表明，相较于切除肺叶的患者，接受亚肺叶切除的患者疾病复发风险更高、整体预后不良。因此，近三十年来，肺叶切除术一直是早期NSCLC的标准术式，而亚肺叶切除通常被认为是高龄患者、严重肺部疾病患者以及其他严重伴随疾病的高风险肺癌患者的妥协性手术[2]。

但随着肺癌CT筛查的推广，更多早期肺癌、尤其是以磨玻璃结节（GGO）为主的“惰性”肺癌被检出，且在人口老龄化的大趋势下，老年肺癌患者以及多原发病灶的肺癌患者逐渐增多，亚肺叶切除术的作用及价值又重获重视[2]。但针对亚肺叶手术预后的研究大多规模较小，等级较低，其结论难以撼动肺叶手术的标准地位。

■JCOG研究：应推荐肺段切除术为标准治疗

21世纪初至今，日本临床肿瘤协作组（JCOG）与西日本胸部肿瘤协作组（WJOG）合作开展了一系列研究（JCOG系列研究），旨在探索早期NSCLC的最佳手术方式。

通过JCOG0201研究，研究组将肿瘤长径≤2 cm、实性/肿瘤比率（CTR）≤0.25确定为非浸润性肺癌的放射学标准，术前以此来判断病理无淋巴结转移、无脉管浸润的特异度可以达98.7%[3]。

基于JCOG0201的结果，两项前瞻性、多中心的临床研究——JCOG0804/WJOG4507L和JCOG0802/WJOG4506L先后开展。其中，JCOG0802试验是一项随机、对照、非劣效性研究，重点比较肺段切除术和肺叶切除术对ⅠA期周围型放射学侵袭性肺腺癌（肿瘤长径≤2 cm，0.5＜CTR≤1）的疗效与安全性。结果显示，与肺叶切除组相比，肺段切除组的5年OS率显著更高（94.3％vs 91.1％，HR=0.663，p＜0.001），5年无复发生存时间相当。按照研究预先设置的优效性检验标准，对这类患者，由于肺段切除组5年生存率显著更优，且在肺功能保护上同样存在显著优势，应推荐肺段切除术为标准治疗[3]。

这是迄今为止第一个显示早期肺癌肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机对照试验，而后，CALGB 140503研究结果[4]进一步为肺段切除术的应用提供了有力支持。

■CALGB 140503研究：亚肺叶切除不劣于肺叶切除

这是一项多中心、国际性、随机、非劣效性的Ⅲ期临床试验。受试者的入组标准包括：术前CT检查显示有1个≤2cm的周围肺结节，肿瘤中心位于肺部的外三分之一，肿瘤位置可接受亚肺叶切除术或肺叶切除术、通过术中冰冻病理证实右侧肺癌的4、7、10站淋巴结和左侧肺癌的5、6、7、10站淋巴结阴性等。

该研究共纳入697例患者，随机分为两组，分别接受肺叶切除术或亚肺叶切除术。在亚肺叶切除术组中，59.1％接受了肺楔形切除术，37.9％接受了解剖性肺段切除术。研究中位随访时间长达7年。

结果显示，亚肺叶切除组的无疾病生存期不劣于肺叶切除组（HR=1.01，95％CI 0.83-1.24），两组5年生存率和5年无复发生存率的差异同样无统计学意义。

小结

虽然对于JCOG0802研究和CALGB 140503研究的解读仍存在一些争议与疑问，但这两项研究仍为亚肺叶切除术在早期NSCLC患者中的开展提供了较高质量的循证证据。基于此，新版CSCO指南将肺段切除术纳入Ⅱ级推荐，在早期肺癌患者和老年肺癌患者增多的当下，具有重要的临床意义。

参考文献：

[1]中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南（2023）.

[2]牛牛,戚维波.亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展[J].黑龙江医学, 2017, 041(011):1037-1039.

[3]李润泽, 邱斌. 日本临床肿瘤研究组肺癌外科系列研究之回顾与解读[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(7):703-711.

[4]Altorki N, Wang X, Kozono D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023 Feb 9;388(6):489-498.

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