2023年成都市医疗保障局医保违法违规典型案例曝光

为守护人民群众“看病钱”“救命钱”，全市各级医保部门扎实有效开展医保基金监管行动，发觉28家定点医药机构分别存在盗刷医保卡、串换医保药品、进销存比率超标等违法违规行为，医保部门已按照《医疗保证基金使用监督治理条例》和《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022）》，作出严肃处理，并将涉嫌欺诈骗保的线索移送公安部门。为压实定点医药机构医保基金使用主体责任，提高合法合规使用医保基金的意识，现将28家定点医药机构的违法违规行为予以曝光，请全市医药机构举一反三，引以为戒。今年是门诊统筹制度全覆盖的首年，时值年终岁末，全市定点医药机构要深刻领会门诊统筹制度的内涵，严格遵守门诊统筹基金的各项规定，严格履行处方开具和审核责任，不得采纳降低标准，虚开处方等方式套取、骗取门诊统筹基金，市医保局将集中优势力量，采取专项行动和线索导向的方式，重点打击涉及门诊统筹基金的违法违规行为，涉嫌欺诈骗保的坚决移送公安机关。

一、成都市金牛区四川北京同仁堂金沙药店有限责任公司金牛区交大路店药店违法违规使用医保基金案

2023年1月，成都市金牛区医疗保证局收到上级转办线索，举报人反映金牛区四川北京同仁堂金沙药店有限责任公司金牛区交大路店涉嫌欺诈骗取医保基金。经过分析研判后，金牛区医保局立刻成立专班进行立案调查。经查，该药店工作人员钱某私自使用他人电子医保凭证以虚假购药的方式骗取医保基金（个人账户）支出共计17766元。依据《医疗保证基金使用监督治理条例》和《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022）》，医保部门对该药店作出如下处理：1.追回药店违规金额17766元，并按违规金额的3倍支付违约金53298元，共计71064元；2.解除协议。对该药店工作人员钱某作出如下行政处罚：暂停医疗费用联网结算6个月，处损失基金2倍的罚款，共计35532元。涉嫌犯罪的问题线索已移送成都市公安局金牛分局，损失的医保基金17766元已全部追回，3倍违约金53298元已全部上缴，行政罚款已上缴5532元，剩余30000元正在追缴中。

二、锦江圣康诊所违规使用医保基金案

锦江区医保事务中心工作人员在对锦江圣康诊所日常稽核检查中发觉，该诊所涉嫌超量开处方药、串换药品的行为，随马上案件移交区医疗保证局进行核查。锦江区医疗保证局于2023年8月7日开展对锦江圣康诊所检查，通过现场抽查及系统数据筛查，查实该诊所存在：1.超量开药胎盘多肽注射液，涉及金额6480.00元；2.串换生理盐水及护士输液费用为胎盘多肽注射液，涉及金额31.20元。根据《医疗保证基金使用监督治理条例》，锦江区医疗保证局对该诊所做出如下决定：1.责令改正；2.退回医疗保证基金6511.20元；3.处6511.20元的罚款。目前，损失的医保基金6511.20元已全部追回，行政罚款6511.20元已全部上缴。

三、成都市武侯区全民康健药店违规使用医保基金案

2023年4月，成都市武侯区医疗保证事务中心对成都市全民康健药店开展日常巡查。检查人员通过查看核实医保系统刷卡情况、药店本地系统销售情况、实地盘点、询问当事人、请当事人提供联系交易记录等方式发觉，该药店存在未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药结算等相关信息、使用个人账户刷卡（含医保电子凭证）销售个人账户支付范畴外的商品、将其他机构发生的医药费用纳入本定点零售药店结算等违规问题，涉及违规使用医保基金31564.65元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》（2022年），武侯区医保局处理结果如下：1、对该药店实施约谈；2、追回该药店违规费用共计31564.65元，并处违约金共计66125.36元；3、解除该单位医保协议。目前，处理决定正在执行中。

四、成都锦江世纪华艺口腔诊所违规使用医保基金案

2023年2月17日，锦江区医疗保证局工作人员接到举报投诉，举报人投诉其母亲在伊柔口腔诊所（非定点医疗机构）看病后被诊所老板带到成都锦江世纪华艺口腔诊所（医保编码：H51010405696）刷医保卡支付治疗费用。锦江区医疗保证局接到举报投诉后，于2023年2月20日对成都锦江世纪华艺口腔诊所进行了现场检查，通过提取该诊所医保刷卡数据、诊疗记录数据、大额刷卡登记本等资料，并现场走访案件相关人员，查实成都锦江世纪华艺口腔诊所存在以下违规情形：为非定点医疗机构（伊柔口腔）提供医保费用结算，涉及金额14500.00元。依据《成德眉资医疗保证定点医疗机构服务协议》（门诊部、诊所2022年），锦江区医疗保证局对成都锦江世纪华艺口腔诊所协议处理如下：追回已支付的违规金额14500.00元，并按违规金额的3倍43500.00元支付违约金；自2022年3月2日起解除《成德眉资医疗保证定点医疗机构服务协议》（门诊部、诊所2022年），同时向社会公布。目前，损失的医保基金14500.00元已全部追回，违约金43500.00元已全部上缴。

五、成都鸿春堂大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年1月，成都市温江区医疗保证事务中心根据日常巡查线索对成都鸿春堂大药房有限公司2022年12月至2023年1月期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过数据分析与现场核查发觉，该药店存在将其他药店医药费用纳入本机构结算及使用个人账户刷卡销售个人账户支付范畴外的商品等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金5166.55元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022）》，成都市温江区医疗保证事务中心处理结果如下：1.追回违规结算的医保费用5166.55元；2.要求成都鸿春堂大药房有限公司支付违约金14575.95元；3.解除成都鸿春堂大药房有限公司的医保服务协议。目前相关违规费用已全部追回，违约金已缴纳完毕，该药店的医保服务协议已解除。

六、崇州市羊马益康药店违法违规使用医保基金案

崇州市医疗保证局于2023年2月3日对崇州市羊马益康药店医保服务协议执行情况进行现场检查。检查人员通过开展现场检查，发觉该药店存在以下问题：1.该药店于2023年1月19日下午6时左右，通过将顾客在隔壁超市购买的米、面等生活用品串换为精芪双参胶囊刷医保卡销售，涉及金额2478.5元；2.使用医保卡刷卡销售保健品，涉及金额376元。崇州市医疗保证事务中心根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》第四十二条第一项第五目、第四十三条第三项第八项，处理结果如下：1.解除协议；2.追回将生活用品串换为精芪双参胶囊刷医保卡销售、使用医保卡刷卡销售保健品违规金额2854.5元，并以违规金额3倍支付违约金8563.5元。目前损失的医保基金2854.5元已全部追回，涉及违约金8563.5元已全部上缴。

七、成都市双流区成都金桥同润堂大药房违规使用医保基金案

2023年5月25日，双流区医疗保证事务中心根据新津区医疗保证局提供的线索，分别于2023年5月26日、2023年6月19日两次对双流区定点零售药店成都金桥同润堂大药房进行现场检查。检查组发觉该药店在2023年3月—2023年6月20期间存在：将新津区非定点零售药店新津县方兴镇康众药店产生的医药费用纳入该店结算；上传医保信息与实际销售不一致等违规行为，涉及违规使用医保基金2016.00元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022版）》第三十九条第（十八）项、第四十一条第（二）项第1目、第四十三条第（六）项规定，双流区医疗保证事务中心对成都金桥同润堂大药房予以：1.约谈；2.限期整改；3.暂停拨付；4.追回违规金2016.00元；5.支付违约金6032.00元；6.自2023年8月10日解除医保协议的处理。目前损失的医保基金2016.00元已全部追回，违约金6032.00元已全部上缴。

八、青白江区康宁药店违法违规使用医保基金案

2023年4月，青白江区医疗保证局接群众举报青白江区康宁药店涉嫌使用个人账户套现。区医保部门根据举报线索对该药店2023年3月17日至2023年3月27日个人账户使用情况开展调查。检查组通过大数据分析、询问相关人员和现场核查发觉，该药店存在滞留参保人社会保证卡，协助参保人使用社会保证卡实施个人账户套取现金的违规行为，涉及违规使用医保基金1974.00元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022）》之规定，青白江区医疗保证局处理结果如下：1.追回违规使用医保基金1974.00元、要求该药店按违规费用3倍支付违约金5922.00元；2.解除协议。目前，违规金额1974.00元已全部追回，违约金5922.00元已全部上缴，已解除协议。

九、邛崃博雅口腔门诊部有限公司违规使用医保基金案

2023年6月，邛崃市医保局对邛崃博雅口腔门诊部有限公司从2022年8月16日至2023年5月21日期间的医保基金结算情况开展稽核检查。检查组通过抽取大额刷卡登记本涉及病历情况检查发觉，该诊所存在未公示医药价格与收费标准，不按相关档案治理规定治理、保存结算资料，未按规定建立门诊病历就诊记录或登记等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金31022元。依据《成德眉资医疗保证定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.限期整改，3个工作日完成；2.约谈处理；3.暂停支付一个月；4.追回违约（规）费用31022元，并按违约（规）金额2倍支付违约金62044元；5.公开曝光。目前，损失的医保基金31022元已全部追回，二倍罚款62044元已完成追缴。

十、成都市欣康顺堂大药房有限公司（成都本草堂药品连锁有限公司）违规医疗保证基金案

2023年6月，成华区医疗保证事务中心对成都市欣康顺堂大药房有限公司（成都本草堂药品连锁有限公司）从2021年1月1日至2022年 12月31日期间的医保基金结算情况开展日常巡查。通过检查发该药店存在实际销售信息与上传医保销售信息不一致、使用个人账户支付个人账户资金支付范畴外的费用的违规问题，涉及违规使用医保基金3605元。依据成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》（2022年），当地医保部门处理结果如下：1、要求药店限期整改，暂停支付；2、追回违规费用3605元，支付违约金10815元。3、自2023年8月8日开始，中止该药店医保服务协议6个月。目前，损失的医保基金3605元，已全部追回，支付违约金10815元已全部上缴。

十一、成都市双流区九华光明药房违规使用医保基金案

2023年3月6日，双流区医疗保证事务中心稽核人员对成都市双流区九华光明药房开展日常巡查，指出要按照医保服务协议合法合规开展医疗保证服务和使用医保基金，2023年4月11日对该药房现场复查。检查组在复查发觉，该药房存在未按协议要求及时准确上传医保支付数据，以及将保健品等不属于医保基金支付的费用纳入医保基金支付和上传的购买药械明细与实际销售药械明细不一致等违规行为，涉及违规使用医保基金3054.00元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十一条第（二）项第1目、第四十二条第（一）项第5目相关规定。双流区医疗保证事务中心对成都市双流区九华光明药房予以：1.约谈；2.限期整改；3.追回违规金3054.00元；4.支付违约金6525.00元；5.自2023年5月11日中止医保协议1个月的处理。目前损失的医保基金3054.00元已全部追回，违约金6525.00元已全部上缴。

十二、四川奇特康正大药房连锁有限公司天府新区滨河路九十九店违规使用医保基金案

2023年8月24日，四川天府新区社会保险治理中心（四川天府新区医疗保证事务中心）对四川奇特康正大药房连锁有限公司天府新区滨河路九十九店进行了日常巡查。经现场检查发觉，该机构存在使用个人账户刷卡个人账户以外的商品、上传医保系统药品与实际销售药品不一致等违规问题，两项涉及违规使用医保基金1552元。现依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》（2023年）第十四条、第三十四条、第四十二条、第四十三条之规定，四川天府新区社会保险治理中心（四川天府新区医疗保证事务中心）处理结果如下：1、责令该机构退回违规使用的医保基金1552元，并支付违约金共计4416元；2、责令该机构限期整改；3、自2023年9月4日开始，中止该机构《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》4个月。目前，违规使用的医保基金1552元已全部追回，违约金共计4416元已全部上缴。

十三、成都市新津区成都康振大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年4月3日，成都市新津区医疗保证事务中心对成都康振大药房有限公司进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在未建立进销存登记制度、进销存台账、进销存治理信息系统的行为，涉及违规费用1175.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第一项第1目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用1175.00元；4、支付违约金3525.00元；5、中止协议1个月（2023年4月28日-2023年5月27日）；6、公开曝光。目前，违规费用1175.00元已全部追回，违约金3525.00元已全部缴纳。

十四、蒲江县四叶草药房违法违规使用医保基金案

2023年7月，蒲江县医保部门在日常监督检查中发觉，蒲江县四叶草药房存在使用个人账户刷卡销售个人账户支付范畴外商品（保健品）的违规行为。依据《成都市基本医疗保险定点机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该店，并要求其限期整改；2.责令该药店退回违规费用872元；要求该药店按违规金额872元的3倍支付违约金2616元；中止本协议2个月。目前，损失的医保基金872元和违约金2616元已全部追回。

十五、成都万安宏康大药房违规使用医保基金案

2023年7月31日，四川天府新区社会保险治理中心（四川天府新区医疗保证事务中心）对成都万安宏康大药房进行了日常巡查。经现场检查发觉，该机构存在使用个人账户刷卡购买个人账户以外的商品、上传医保系统药品与实际销售药品不一致等违规问题，涉及违规使用医保基金894元。现依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》（2023年）第十四条、第三十四条、第四十二条、第四十三条之规定，四川天府新区社会保险治理中心（四川天府新区医疗保证事务中心）处理结果如下：1、责令该机构退回违规使用的医保基金894元，并支付违约金共计2584元；2、责令该机构限期整改；3、自2023年8月16日开始，中止该机构《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》2个月。目前，违规使用的医保基金894元已全部追回，违约金共计2584元已全部上缴。

十六、成都壳里大药房有限公司违规使用医疗保证基金案

2023年7月5日，成都市龙泉驿区医疗保证事务中心对成都壳里大药房有限公司2023年1月1日至2023年7月5日期间的医保基金结算情况开展日常巡查。检查人员通过随机抽取结算数据现场核查发觉，该药店存在违规刷卡销售保健品的违规问题，涉及违规使用医保基金498元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1.约谈该药店并责令其限期整改；2.暂停支付该药店2023年07月05日-2023年08月04日医药费用；3.责令该药店退回违规结算的医保基金498元，并由该药店支付违约金1494元；4.自2023年7月5日开始，中止该药店医保服务协议1个月。目前，损失的医保基金498元已全部追回，违约金1494元已全部收缴。

十七、蒲江县寿安镇一品堂大药房违法违规使用医保基金案

2023年7月，蒲江县医保部门在日常监督检查中发觉，蒲江县寿安镇一品堂大药房存在使用个人账户刷卡销售个人账户支付范畴外商品（保健品）的违规行为。依据《成都市基本医疗保险定点机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该店，并要求其限期整改；2.责令该药店退回违规费用496元；要求该药店按违规金额496元的3倍支付违约金1488元；中止本协议1个月。目前，损失的医保基金496元和违约金1488元已全部追回。

十八、成都市新津区成都新津健而康药房有限公司违规使用医保基金案

2023年5月15日，成都市新津区医疗保证事务中心对成都新津健而康药房有限公司进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品、医保结算端与药店销售端明细不一致的行为，涉及违规费用437.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十一条第二项第1目、第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用437.00元；4、支付违约金1236.00元；5、中止协议1个月（2023年6月5日-2023年7月4日）；6、公开曝光。目前，违规费用437.00元已全部追回，违约金1236.00元已全部缴纳。

十九、成都市新都区百草厅药房违法违规使用医保基金案

2023年6月15日，成都市新都区医疗保证事务中心，根据投诉举报线索，对成都市新都区百草厅药房执行医保政策、履行医保服务协议情况进行现场检查，发觉该机构存在以下违规情况：使用基金医疗保险个人账户金刷卡销售保健品、化妆品等基本医疗保险基金支付范畴外商品的违规行为，涉及违规金额396.00元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》第二十四条第（一）项、第四十二条第(一)项第5目之约定，新都区医疗保证事务中心对该机构处理结果如下：1、责令该药房退回上述违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额3倍违约金1188.00元；2、责令该药房限期整改；3、对该药房予以行政约谈并在辖区内公开曝光；4、自2023年7月12日开始，中止该药店定点零售药房服务协议1个月。目前，损失的医保基金396.00元已全部追回，协议处理3倍违约金1188.00元已全部上缴。

二十、成都市新津区新津县康民大药房违规使用医保基金案

2023年4月26日，成都市新津区医疗保证事务中心对新津县康民大药房进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品的行为，涉及违规费用350.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用350.00元；4、支付违约金1050.00元；5、中止协议1个月（2023年6月5日-2023年7月4日）；6、公开曝光。目前，违规费用350.00元已全部追回，违约金1050.00元已全部缴纳。

二十一、成都市新津区新津县佳瑞药房违规使用医保基金案

2023年4月12日，成都市新津区医疗保证事务中心对新津县佳瑞药房进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品的行为，涉及违规费用222.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用222.00元；4、支付违约金666.00元；5、中止协议1个月（2023年5月29日-2023年6月28日）；6、公开曝光。目前，违规费用222.00元已全部追回，违约金666.00元已全部缴纳。

二十二、成都市新津区成都佰森大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年4月17日，成都市新津区医疗保证事务中心因接到举报投诉来电对成都佰森大药房有限公司进行检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品、医保结算端与药店销售端明细不一致的行为，涉及违规费用253.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十一条第二项第1目、第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用253.00元；4、支付违约金614.00元；5、中止协议1个月（2023年5月29日-2023年6月28日）；6、公开曝光。目前，违规费用253.00元已全部追回，违约金614.00元已全部缴纳。

二十三、成都市新津区成都治未病大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年2月17日，成都市新津区医疗保证事务中心对成都治未病大药房有限公司进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品的行为，涉及违规费用216.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用216.00元；4、支付违约金648.00元；5、中止协议1个月（2023年3月2日-2023年4月1日）；6、公开曝光。目前，违规费用216.00元已全部追回，违约金648.00元已全部缴纳。

二十四、成都市新津区成都津蓉百姓大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年4月13日，成都市新津区医疗保证事务中心因接到举报投诉来电对成都津蓉百姓大药房有限公司进行检查。经现场检查发觉，该药店存在使用个人医保账户购买保健品的行为，涉及违规费用96.00元。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第一项第5目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、清退违规费用96.00元；4、支付违约金288.00元；5、中止协议1个月（2023年6月6日-2023年7月5日）；6、公开曝光。目前，违规费用96.00元已全部追回，违约金288.00元已全部缴纳。

二十五、成都市新都区泰鸿堂大药房违法违规使用医保基金案

2023年4月14日，成都市新都区医疗保证事务中心，根据投诉举报线索，对成都市新都区泰鸿堂大药房进行现场检查，发觉该机构存在以下违规情况：在经营场所内摆放、赠送大米、锅等食品和日用品的违规行为，根据《定点零售药店不得摆放、销售的商品清单》（2022年修订版）此类物品属于定点零售药店不得摆放、销售的商品。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》第二十条、第四十二条第(二)项第9目之约定，新都区医疗保证事务中心对该机构处理结果如下：1、责令该药房限期整改；2、对该药房予以批判教育并在辖区内公开曝光；3、自2023年5月10日开始，中止该药房定点零售药店服务协议2个月。目前，查处的问题已整改到位。

二十六、成都市新津区新津兴义镇王巷子药房违规使用医保基金案

2023年4月7日，成都市新津区医疗保证事务中心对新津兴义镇王巷子药房进行2023年度日常检查。经现场检查发觉，该药店存在经营场所内摆放、销售的商品属于定点零售药店不得摆放、销售的商品清单中所列商品的行为。根据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议（2022年）》第四十二条第二项第9目有关约定，处理结果如下：1、约谈；2、限期整改；3、中止协议2个月（2023年4月28日-2023年6月27日）；4、公开曝光。

二十七、成都市武侯区医附三叉综合门诊部违规使用医保基金案

成都市武侯区医保部门对成都市武侯区医附三叉综合门诊部开展检查，查实该门诊部存在未建立医保治理、财务、统计信息和基金使用等内部治理制度、未开展医保政策内部培训、未定期检查本单位医保基金使用情况、未公示医药价格与收费标准、医保治理人员不熟悉医保经办业务、不按相关档案治理规定治理、保存结算资料（含信息系统资料）以及药械盘点数据、未实时传输或不按甲方规定传输参保人就医、结算等相关信息的违规行为，涉及违规结算医保基金1.46万元。医保部门依据《成德眉资医疗保证定点医疗机构服务协议》约定，追回成都市武侯区医附三叉综合门诊部违规结算的医保基金，并处二倍违约金。目前，违规金已全部追回，规约金已全部收缴。

二十八、成都怡里堂大药房（成都本草堂药品连锁有限公司）违规使用医保基金案

2023年6月，成华区医疗保证事务中心对成都怡里堂大药房（成都本草堂药品连锁有限公司）从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金结算情况开展日常巡查。检查组现场检查发觉，该药店存在大额登记不全、实际销售信息与上传医保信息不一致的违规问题，涉及违规使用医保基金2408元。依据《成德眉资医疗保证定点零售药店服务协议》（2022年），当地医保部门处理结果如下：1、要求药店限期整改，暂停支付；2、追回违规费用2408元，支付违约金4816元。目前，损失的医保基金2408元，已全部追回，支付违约金4816元已全部上缴。