重磅！国家医保局首任局长胡静林履新，任内推行多项医保改革工作

导语

国家医保局成立的五年时间里，医保目录优化、药品耗材集中带量采购、支付方式改革、打击欺诈骗保、信息化改革等方面工作的持续深化。

据国家税务总局官网信息：胡静林同志任国家税务总局党委书记。

图/国家税务总局官网

公开资料显示，2009年，胡静林任财政部部长助理、党组成员，2014年任财政部副部长。自2018年起任国家医疗保障局党组书记、局长。

2018年5月，国务院机构改革，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）正式挂牌成立，胡静林任党组书记、首任局长。

作为国务院直属机构，国家医疗保障局整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责。

国家医保局成立的五年时间里，医保目录优化、药品耗材集中带量采购、支付方式改革、打击欺诈骗保、信息化改革等方面工作的持续深化，而作为国家医保局主要负责人的胡静林是这一系列重大举措的推动者之一。

在任五年多，与国家医保局共同成长

将时间轴拉回到2018年。当时的中国医改已进入深水区，医保也被视为调节医疗资源平衡的关键手段，但相关的筹资、支付管理仍是难点，“以药养医”的局面尚未完全扭转，医保基金面对较大的给付压力。

当时医保相关的管辖权力相对分散：城镇职工、城镇居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格管理在发改委，这给医保的统筹工作带来了很大难度。

福建三明医改为国家医保局的整合组建提供了思路，其将原先各部委的职能整合，成立单独管理办公室，在经费管理、控制医疗费用支出上取得了很大的进步。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰曾对《经济日报》分析道，国家医疗保障局的设立将加强险种、项目之间的衔接。比如，城乡居民医保项目之间、基本医疗保险和生育保险之间，过去都是由多个部门、多个项目管理，通过归并统一以提高管理效率，减少管理环节，这对于提高整体的经办管理效率提供了一种可能。

2018年5月31日，国家医保局正式成立，新的领导班子“一正三副”的架构也正式确定。

国家医保局首任的三位副局长施子海、陈金甫、李滔分别来自发改委、人社部与卫计委，而最引人关注的局长之位，国务院派出了一位在管理国有资产方面有资深经验的干部——具有人大本科、经济学博士背景的胡静林。据《每日经济新闻》梳理，在出任国家医保局首任局长前，胡静林曾在国家国有资产管理局工作，1998年调入财政部工作，在财政部工作长达20年之久。

图/国家医保局官网

此番履新之前，胡静林已与国家医保局共同成长超过五年，而最新的任职消息表明，胡静林时隔五年再次回到了国家财税系统。

持续优化医保目录，

国家层面组织九批药品集采

医药分开，是早在2009年的医改方案中就提出的一大改革目标，国家医保局的成立加速了这一进程。

体现之一是医保目录的持续优化，自国家医疗保障局成立以来，已连续五年开展国家医保药品目录调整工作，累计将618种药品新增进入全国医保支付范围，目前国家医保药品目录内药品总数达2967种。

今年1月举行的全国医疗保障工作会议中指出，通过谈判降低新药价格，全国250种新药平均降价超50%并纳入医保报销，群众更快用上原本用不起的救命药。

另一项重要工作是药品耗材集采，这一举措有效地挤压了药品耗材中虚高的价格水分。从2018年11月启动的“4+7”试点，到今年11月16日第九批国家药品集中带量采购中选结果公布，正好五年时间。这五年间，我国共进行了九批国家药品集采，共覆盖374种药品，平均降价超50%。加之三批国家高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，已累计为患者减负5000亿元。

胡静林在2020年为《求是》撰文解答的《把疫情防控之“危”转为医保发展之“机”》一文中写道，集中带量采购直击虚高药价的软肋，实现降低药品价格、提高用药质量、促进产业升级等多重效应。更重要的是，集中带量采购在为医保减负增效的同时，为规范医疗行为、推动公立医疗机构改革创造了条件。实践证明，以集中带量采购这个“小切口”，可以推动医药卫生体制这项“大改革”。

试点DRG/DIP，

为支付改革划定时间线

医保目录调整解决的是“买什么”的问题，在“花多少”上，国家医保局制定了带量采购政策，并开展药品、耗材采购谈判。而针对于“怎么付”，国家医保局推进了DRG/DIP试点工作，并建立了统一编码体系。

在DRG/DIP改革之前，我国传统的医保支付方式是按项目付费，医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院，折让医院会有多提供医疗项目数量来增加收入的冲动。

2021年3月，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点年度重点工作。

当年的12月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，正式明确支付方式改革的时间线：从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示，2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

医保基金监管形成高压态势，

追回巨额医保基金

在今年国务院新闻办公室就“贯彻落实党的二十大重大决策部署着力推动医保高质量发展”举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，胡静林强调，医保基金是人民群众的“救命钱”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

国家医保局成立的另一个背景，就源自于医保基金的科学管理。胡静林在上述会议中介绍，经过五年努力，我国医保基金监管“点线面”结合的高压态势已经形成。其中，飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。

专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。

日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。

胡静林总结到，五年来，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，「群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长」的多赢局面正在初步形成。

“下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固‘不敢骗’高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密‘不能骗’的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建‘不想骗’的长效机制”。

“2018年国家医保局成立以来，全国医保系统追回的医保资金已经达到835亿元”。2023年9月22日，在国家医保局在北京召开的首次例行新闻发布会中，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣表示。

来源 | 华医网

编辑 | 阿拉斯加宝

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