心肌桥，是一座什么桥？

作者：钟俊淇/芥

来源：双鸭山科研小黑屋

医生，我这个造影报告显示心肌桥，是什么意思呀？

有些因胸痛、胸闷的症状来到心内科的患者，造影报告上可能显示的并不是冠脉狭窄，而是这个陌生的名词——心肌桥。

小编今天就带大家一起学习一下心肌桥究竟是怎样的一座“桥”。

什么是心肌桥

心肌桥（myocardial bridging），是一种先天性冠状动脉（简称冠脉）畸形，指一段本应走行于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉（intramural coronary artery）或隧道动脉（tunneled artery），覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。

心肌桥可单发或多发，常见于左前降支的近段和中段，根据心肌桥的隧道动脉走行深度，可以分为走于室间沟的表浅型和走行于靠近右心室间隔的纵深型。

【图片注释:图示分别为正常左前降支，纵深型心肌桥，表浅型心肌桥】

心肌桥会有什么症状

心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度,以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。

表浅型心肌桥对冠脉的压迫较轻，一般不会引起严重的心肌缺血，一般无明显症状。

纵深型心肌桥多潜入室间隔，走行偏向右心室，横向、斜向或螺旋地穿过隧道段，然后终止于室间隔内。

在心动周期内隧道段心肌纤维压迫血管，导致冠脉血流储备降低。由于其压迫影响了冠脉舒张期供血,可能出现体力活动时心肌缺血症状,如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时,症状会更加明显。

因此,心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛,或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征;也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。

另外,心肌桥也可表现为心律失常,如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。严重时可发生心源性休克,甚至猝死。

心肌桥怎么诊断

心肌桥的非侵入性评估方式包括CCTA、心脏磁共振（MRI）、心肌灌注成像（MPI）和负荷超声心动图等。其中，CCTA是诊断心肌桥最常用的方法。

【图片注释:心肌桥的有创和无创影像学检查】

冠脉CT造影

CCTA

可以清晰地显示隧道冠脉和心肌桥的位置关系、心肌桥的厚度和长度、收缩期压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化等。CCTA对心肌桥诊断的敏感度高于CAG，尤其对表浅型的心肌桥更加敏感。

CCTA 对心肌桥的诊断标准：

覆盖冠脉的心肌厚度≥1 mm且＜2 mm 诊断为浅心肌桥，厚度≥2 mm且＜5 mm为深肌桥，厚度≥5 mm为极深肌桥。

结合上CT-FFR可以对心肌桥的解剖及功能进行一站式评估。一般认为，CT-FFR＜0.75 提示存在心肌缺血，＞0.80 提示不存在心肌缺血，0.75～0.80 之间为灰区，需进一步结合临床症状与其他检查判断。

冠状动脉造影

CAG

CAG 检查由于受心肌桥深度、长度、肌束起源方向、血管病变程度以及影像分析人员经验等多种因素影响，检出率低于 CCTA。

药物激发试验和同时使用冠脉内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查可使 CAG 对心肌桥的检出率提高。

心肌桥 CAG 检查的特征性表现为“收缩期压迫导致的狭窄”，即冠脉在收缩期出现明显狭窄，而在舒张期狭窄消失。因此又形象地称之为“挤牛奶现象”（milking effect）。

【图片注释:心肌桥在造影下看到就是这样的，收缩期可见明显狭窄，而舒张期狭窄缓解】

根据前降支收缩期压缩的严重程度可将心肌桥分为：I级，压缩程度＜50%；II级，压缩程度50%-75%；III级，压缩程度＞75%

血管内超声

intravascular ultrasound，IVUS

IVUS在心肌桥血管造影评估方面有大量研究，可准确测量管腔直径和血管壁形态。心肌桥在IVUS上的特征性表现为整个心动周期中均能探及的“半月征”，即冠脉与心外膜之间的无回声区，具有高度特异性。

【图片注释：IVUS下可见心肌桥周围特征性的无回声区域】

光学相干断层显像

optical coherence tomography，OCT

心肌桥在OCT下的表现为心外膜处边界清晰的梭形不均匀低信号区。与 IVUS 相比，OCT 的分辨率更高（10 μm），可观察到斑块更细微的结构，但其穿透力差（1～2 mm），不仅不能清晰观察到管腔外层结构，会低估心肌桥的长度，而且不能评估血管压缩的程度。

因此，OCT对心肌桥的诊断和评估价值低于IVUS。但对心肌桥近端血管粥样硬化性狭窄的诊断有一定价值。

【图片注释:OCT 的梭形征（黄色星号）】

心肌桥如何治疗

【图片注释：心肌桥治疗流程图——图源自2022冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识】

药物治疗可以考虑

01

β受体阻滞剂——通过减慢心率，降低心肌收缩力，从而减轻收缩期的冠脉压迫，延长舒张期充盈时间，增加冠脉的血流灌注，改善心肌供血并缓解症状。

02

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂——同样具有负性变时、变力作用，可以缓解心肌桥患者的缺血症状，尤其适用于对β受体阻滞剂有禁忌证的患者。

03

伊伐布雷定——窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传导，主要用于无法使用 β 受体阻滞剂或 NCCB 的患者，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者，可以作为二线用药。

04

硝酸酯类药物——除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者，对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物。

药物治疗应作为心肌桥的初始治疗策略。应强调密切的临床随访和危险因素干预。如果在最大程度的药物治疗下患者仍有难治性症状，则应考虑通过PCI或手术进行血运重建，手术包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和心肌切除术。

温馨提醒：科普不作为指导治疗的证据支持，具体身体不适时请咨询专业医生指导诊治，不要自己盲目采用治疗方式哦~

参考文献：

[1]中国研究型医院学会《冠状动脉心肌桥诊断与治疗专家共识》专家组.冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识[J].中国研究型医院,2022,9(5):1-8.DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001.

[2]David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. MyocardialBridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACCState-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov, 78 (22): 2196–2212.

[3]影像学图片及配图来自网络，侵删致歉

小黑屋作者简介

钟俊淇/芥

中山大学附属第一医院心血管内科研究生在读，主要围绕代谢性心血管疾病相关方面研究。

图片：网络（侵删）

编辑：小黑屋编委会

初审：黄艺泉 /万重山

审核：Dr.庄

审定：廖医生

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