北京
案例详情
顾先生系一位专车司机，在保险公司投保了一份意外险，2021年7月因意外事故导致膝盖受伤入院治疗。顾先生出院后自行前往某鉴定机构进行工伤鉴定，并持鉴定报告向保险公司申请理赔，但保险公司告知其需按照保险合同约定的伤残鉴定标准重新进行鉴定，否则无法理赔，因此引发了纠纷。
风险提示
一、注意职业类别限制
不同职业群体面临的意外风险等级是不同的，因此保险公司在承保意外险之前，会让消费者填写职业类别表，以区分相应的目标客户群体。消费者在选择意外险产品时，务必仔细查看承保公司的职业类别表（各家保险公司的职业类别表存在一定差异），确认自己是否符合该产品的投保要求。如消费者无法判断自身职业的职业风险等级，应先联系保险公司进行确认，以免理赔时被降低赔付比例甚至拒赔。对于高风险人群，保险公司在核保环节可能会要求加费承保或直接拒保。
二、确认伤残鉴定标准
同样的伤情鉴定在不同标准下可能出现不同的结论。如不幸发生意外导致伤残，消费者应使用保险合同中约定的伤残标准进行鉴定，以免因鉴定结论不同而引发争议。
三、区分身故、伤残与医疗
意外身故、意外伤残、意外医疗等对应不同的意外险保障责任，发生上述保险事故的赔付情况也存在差异。通常情况下，意外身故及意外伤残按照保险金额或伤残等级对应的比例一次性赔付；意外医疗基于因意外事故产生的医疗费用，按照条款约定进行赔付，且赔付金额不包含因疾病产生的医疗费用。消费者在投保时，应根据自身实际需求选择合适的意外险产品，并仔细确认保障内容。（上海监管局）
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