江苏
子宫内膜异位症是妇科的常见病，在不孕症中的发生率约25%~50%。内异症合并不孕的主要治疗方式为手术治疗和助孕，然而选择哪种治疗策略却存在争议。究竟是先行辅助生殖治疗还是先行腹腔镜手术，哪种方式更加经济有效呢？
在门诊，常常会遇到子宫内膜异位症特别是伴有卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕症的患者，先手术还是直接做试管婴儿，在两种方式中反复纠结，难以抉择，该如何选择适合自己的治疗呢？
先让我们回顾一下目前的一些观点。
图1：子宫内膜异位症示意图
支持手术方观点：
部分学者支持先行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。有一些研究提示内异症患者的卵子质量和子宫内膜都受到影响，不利于胚胎发育潜能和着床，同输卵管因素的患者相比，尽管受精率无下降，然而可利用胚胎数显著下降。
此外，还有一些研究表明内异症术后患者试管婴儿助孕妊娠成功率增加，支持先行手术处理内异症病变。选择手术的考虑包括：手术能够明确诊断内异症，去除肉眼可见的病变，改善盆腔环境，还可以减少助孕周期中巧克力囊肿导致的麻烦，例如卵巢刺激过程中异位病灶进一步发展，巧克力囊肿破裂或扭转，取卵困难，卵子受到巧囊液污染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔脓肿，以及异位囊肿恶变等。
支持直接试管婴儿助孕方观点：
尽管内异囊肿存在上述潜在风险，然而试管婴儿助孕术中的并发症毕竟是小概率事件。目前支持直接试管婴儿助孕的观点，主要是基于多篇荟萃分析研究，提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并未改善试管婴儿助孕结局，且手术反而可能导致卵巢损伤皮质减少，窦卵泡数减少，考虑到手术对卵巢功能的损伤、手术相关并发症、费用问题，以及延迟怀孕时效等因素，使得手术的必要性受到质疑。
也有一些文献发现，对轻、中度异位症患者直接采用常规的卵巢刺激，并未降低试管婴儿的成功率，也没有刺激异位症的复发和进展。因此卵巢子宫内膜异位囊肿对试管婴儿助孕结局的影响，目前研究尚存在争议，缺乏一致性结论。
根据目前国际和国内的指南与专家共识，我们建议子宫内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下：
治疗原则
1、首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除内异症外的其他不孕因素。子宫内膜异位症约有30%~50%的不孕症发病率，所以在全面检查之前，切不可将异位症作为唯一的病因。
2、腹腔镜手术可提高内异症合并不孕患者妊娠率。在手术中，医生需要评估患者的内异症类型、分期及生育指数（EFI）评分，术后给予相应的生育指导。
3、对ASF/ASRM I/II期、年轻、EFI评分高者，可考虑术后6个月行生育指导配合自然妊娠，或控制性促排卵宫腔内人工授精提高活产率。
4、推荐合并高危因素（如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者）、EFI评分低患者积极行辅助生殖技术助孕。
5、如内异症复发或卵巢储备功能下降者，我们建议首选辅助生殖技术治疗。
6、对存在卵巢损伤高危因素的患者，如有明显疼痛症状且怀疑深部浸润病灶者，或者合并输卵管积水者，或者卵巢囊肿近期迅速增大疑有恶变风险等，需要充分评估手术风险，对患者提供详尽的方案选择，并获得知情同意。如果有手术适应症，手术中必须谨慎剥离或切除病灶，尽可能减少对卵巢储备功能的影响。
结语
在制定对内异症合并不孕患者的治疗策略时，临床医生将会权衡各种治疗方案的利弊，评估患者除外内异症的其他不孕因素，为您制定个体化的治疗方案。
本文作者：
王琳
医学博士，主治医师
江苏省人民医院生殖中心
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