广东
太阳病中(节选)
“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”《伤寒论·第73条》
从文字上看，本条的要害在于两方的鉴别使用。五苓散证见口渴一症，而茯苓甘草汤证则不渴。
五苓散证为何口渴？前已讨论，一方面因为津液损失，另一方面因为津液输布失常。那么，茯苓甘草汤证又何以不渴？不渴是一个症状，还是现代所谓的阴性症状，即没有口渴这一症状？
李心机教授《伤寒论通释》指出，“历来注释多认为‘不渴’是因为属胃中停水，津液犹能上达”。而他认为“不渴是气不化津病势轻浅，水停结聚浅缓，水气上潮所致。实际上，气不化津，水停结聚，‘渴’才是绝对的，不渴乃是相对之辞”。也就是五苓散证与茯苓甘草汤证病机一致，渴与不渴的病机也一致，只是轻重不同而已。他进而指出，“不渴”不是症状，“因此不能以‘不渴’作为应用茯苓甘草汤的指征”。
根据我的临床经验，我认为李氏的看法恐怕不对，不渴也可能是一个症状。
此话怎讲？
临床问诊，医生问患者：你平时容易感到口渴吗？如患者回答：口不渴。一般医生很可能就不再继续问下去。其实，口不渴可能有两层意思，一是正常的不渴，即在正常的饮水的情况下不感到口渴；二是不正常的口不渴，患者日常很少饮水，仍感觉口不渴。因为历来医书很少谈及口不渴的证治，所说的多是口渴的辨治，故医者容易关注口渴之症，当患者说口不渴时，我们就想当然地认为他是正常的，却没有想到要进一步追问下去：你口不渴，那你大概一天喝多少水？
这里又需排除患者口不渴而主动喝水，因为时下患者每每受到“一天要喝八杯水”的宣传，故虽口不渴而杯不离手。所以你若只问患者一天的喝水量，未必能得到真相。因此，也会有患者其实口不渴而说自己口渴，并以自己的喝水量多为证据。故而我常常追问患者：假定你人在外面，又没有水喝，你大概多久会感到口渴而想要去喝呢？通过设身处地地考虑到患者的种种可能性，从而合理地设计问题，就有可能得到真相。
我在临床上就遇到过一天几乎不喝水，一整天只有两次小便的患者。她已习以为常，并没有将此作为一个症状主动告诉医生，是在我仔细询问中才获知的。这样严重的口不渴患者与口渴的患者相比，确实是少见的，但是如果你能够关注，且在问诊时仔细追问，你会发现实际上类似的患者其实还真的不少(只是没有那么厉害而已)。当然，注意设计合理的问法，这一点非常重要。
再论病机。因条文给出的症状极少，故不得不以方测证。从方剂组成看，茯苓甘草汤与苓桂术甘汤仅一药之差，即多一味生姜，而少一味白术；与五苓散的差别则在缺猪苓、泽泻、白术，而多生姜、甘草。可见茯苓甘草汤意在暖脾散饮，而不是健脾利水。故本方证的病机在脾胃虚寒而水饮困顿，所以患者无口渴的感觉。
当然，五苓散证见口渴一症，而茯苓甘草汤证口不渴，这只是对本条条文作者的看法。茯苓甘草汤证的病机，我给出的也只是理论上的推导。这是基于原文、原义的看法。
但如从事实出发，我认为本条条文的观点本身就是不正确的。
我以为，不仅茯苓甘草汤证可以不渴，五苓散证、苓桂术甘汤证都可以有口不渴的症状。因为这两个方证都存在痰饮内停的病机，故口不渴其实是常态；如果痰饮阻碍津液上承，则可以有消渴之症。所以在临床上，我用五苓散或苓桂术甘汤治杂病，所治者多口不渴的症状，口渴患者反而较少。而经治后，患者除主症消失外，口不渴也减轻。也曾试用过茯苓甘草汤，但感觉效果并不比五苓散、苓桂术甘汤好，所以后来便以五苓散、苓桂术甘汤为主了。
那么，这三首方剂还有区别吗？
我的回答是：其实无甚区别，一定要说区别，因为组成上有区别，故以方测证，也能找到主治之区别，但是从本质上讲那一定是无甚区别的。
人们还会追问：既然无甚区别，为何会有五苓散、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤三张不同的处方呢？那应该没有必要制订不同的处方啦!
我的看法是，恐怕还是因为《伤寒论》的原文也可能出自不同的“原始作者”，也就是说五苓散可能出自某一传人，而苓桂术甘汤可能出自同一流派的另一传人，茯苓甘草汤则又出自另外的传人。
这三位传人可能是师兄弟的关系，也可能是师伯与师侄的关系，当然也可以相隔了几代人，但是学术上还是比较接近的，只是用药上必然有各人的偏好与习惯，故有五苓散与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤的相似与不同，但本质上还是一码事。
I 版权声明
本文摘自《伤寒论求真》，中国中医药出版社出版。作者/邢斌， 版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药
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