权威发布丨最高理赔10万元！威海最新职工医疗互助保险工程政策及理赔系统上线

Hi威海客户端讯11月1日，市政府新闻办举行新闻发布会，市总工会党组书记、常务副主席、一级调研员肖怡，市总工会党组成员、经审委主任郑春刚，市职工综合服务中心主任马骏，介绍第十五期职工医疗互助保险工程（以下简称“惠工保”）政策主要内容和线上理赔系统有关情况，并回答记者提问。

威海市总工会于2010年设立“职工医疗互助保险工程”，主要是对参保职工个人负担的医疗费用进行“二次报销”，旨在缓解患病职工的医疗负担，防止职工因病致困。“惠工保”作为威海职工专享的医疗互助保险已实施十四期，成为参与职工最多、受益面最广的一项品牌民心工程，累计参保职工496.32万人次，筹措互助金2.48亿元，截至今年9月底，共有18.09万人次参保职工获得理赔，发放互助金2.09亿元。

肖怡介绍，第十五期“惠工保”参保时间为2023年10月20日至12月20日，保障期限为2024年1月1日至12月31日。政策方面降低了理赔门槛、延长了理赔期限，住院医疗项目起赔线由8000元下降至6000元，住院医疗项目理赔期限调整为在一个保障期内均可申请理赔，申请时间最晚不得超过保障期结束后180天，也就是说职工最晚申请理赔时间可以延长至2025年6月。缴费标准方面，住院医疗项目缴费标准为每人60元（职工个人缴纳50元，市总工会为每名参保职工补贴10元），住院津贴项目缴费标准为每人40元（由职工个人缴纳）。

第十五期“惠工保”对住院医疗、住院津贴两大方面做了详细规定：

▶住院医疗项目

参保职工发生在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用，扣除住院过桥费后，达到0.6万元（含0.6万元），即可分档给予理赔。理赔标准和职工医保同步，起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；4万元（含）至24万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；24万元（含）至50万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。

在一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用，多次累加达到0.6万元，也可予以理赔，最高理赔限额10万元。

▶住院津贴项目

每日住院津贴，参保职工因各种疾病（含精神类疾病）或意外伤害在公立医疗机构住院，按住院天数可获得40元/天住院津贴，一个保障期内，最高赔付7200元；意外理赔金，包括交通意外理赔金和普通意外理赔金，参保职工因驾乘指定交通工具上下班途中发生交通意外，可享受交通意外身故/伤残保障，最高给付理赔金3.2万元，除此之外的普通意外身故/伤残保障，最高给付理赔金1.2万元；特疾慰问金，参保职工初次确诊患有原发性肝癌、原发性胃癌等12种特定疾病的一种或多种，即可给付理赔金5000元。

为方便广大职工，让“数据多跑路、职工少跑腿”，市总工会与市医保局联合开发了“惠工保”线上理赔系统，目前已经完成开发调试，于2023年11月1日正式上线，市总工会制作了线上理赔系统操作指南视频供职工使用。

线上理赔系统操作流程视频

职工“惠工保”参保时需注意

参保时间

参保时间是10月20日至12月20日，历时两个月。参保方式是线上参保，规定时间内参保系统开放，过时参保系统关闭。参保由各单位工会统一组织。

参保对象

威海市行政区域内的企业、事业单位、机关、社会组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职职工，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。需满足以下条件：

·参保单位在职职工数5人（含）以上25人以下，须全员参加；参保单位在职职工数在25人（含）以上，参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数80%。

·参保单位在职职工数5人以下，只能以联合工会的形式（需出具成立联合工会的批复文件）参保，参保单位需全员参保，同时联合工会须有80%以上单位参保。

·已退休人员（指2024年1月1日之前退休的职工，含2024年1月1日）、退休返聘人员、长期离岗病休人员、城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不得参加本项目。

缴费标准

·住院医疗项目缴费标准是每人60元（职工个人缴纳50元，市总工会为每名参保职工补贴10元）。

·住院津贴项目缴费标准是每人40元，职工个人缴纳。保费由单位工会统一缴纳，不接受个人缴费。

不予理赔情形

1.中医的日间病房的病种产生费用；

2.怀孕和生育产生的相关费用；

3.因违法违规犯罪行为产生的医疗费用；

4.新参保职工，若住院日期发生在投保生效日期之前，当次住院费用不予理赔。

“惠工保”工程对困难职工群体有专属保障

“惠工保”专门设立建档困难职工家庭和困难女职工专属保障项目，免费赠送给全市建档困难职工家庭，主要保障内容：

家庭每日住院津贴60元、29类重大疾病、住院医疗费用补偿等六类保障，建档困难职工的家庭成员发生上述情形，均可按照规定予以医疗补助；建档困难女职工还享受特定疾病住院医疗补助等保障内容。

第十五期“惠工保”加大专属保障力度：

保障额度增加，建档困难职工家庭险中的住院医疗费用补偿额度由原来的5000元调高至10000元；保障范围扩大，建档困难女职工险住院费用医疗补偿保障最高1000元，去掉原来对六种特定疾病住院的病种限制，只要建档女困难职工住院，就可获得最高1000元的住院费用补偿。

“惠工保”线上理赔为职工带来便利

以往线下理赔，流程相对繁琐、理赔时间较长。线上理赔，省略了中间环节，职工可以直接在手机上申请理赔，仅需通过手机微信进入“威海医保”小程序，填写个人相关信息，完成信息授权，即可实现足不出户、申请理赔。

多次住院累加达到起赔线的病例，理赔系统将自动计算职工每次住院的理赔金额，并提示理赔工作人员可以支付理赔金。待理赔金发放至职工的银行卡后，职工还会收到理赔金到账的短信提醒。

部分特殊情况需线下理赔

在威海地区以外医院住院治疗的参保职工申请理赔金；参保住院津贴项目的职工，意外理赔金、特疾慰问金、未经医保统筹的病种；参保建档困难职工家庭、困难女职工项目的职工或家庭成员，出院结算后申请理赔金。

新就业形态劳动者群体获赠暖“新”保险

新就业形态劳动者是产业工人队伍的重要组成部分。威海市总工会针对这个群体保障不足的特点，依托“惠工保”工程，专门为快递小哥、外卖配送员、网约车司机和货车司机等四类新就业形态劳动者免费赠送暖“新”保险，保障内容是根据新就业形态劳动者的个性需求和行业特点量身设计的，主要包括疾病或普通意外住院每天给予40元津贴、交通意外住院每天给予80元津贴、普通意外伤残/身故最高给予2万元理赔金等3大保障项目，且与基本医疗保险、商业保险等不冲突，为新就业形态群体增加了实实在在的职业风险保障。目前，已有27名新业态劳动者获得1.6万元理赔金。（Hi威海客户端记者 蔡垒/文 毕钰晶/图）