关于小儿日间手术麻醉方式，右美托咪定滴鼻在麻醉应用中有何进展

近年来，日间手术风靡全球医疗界，成为一种新型但较为成熟的手术管理模式。小儿日间手术在我国得到广泛的关注及开展。

七氟醚在全身麻醉的使用也同样新兴且成熟，凭借诱导及恢复迅速的优点，儿科日间手术全麻广泛将七氟烷作为诱导和维持首选用药，但诟病于其苏醒期躁动发生率较高，有机率引起自伤事件及增加住院时长等问题导致患儿家属及外科医生对麻醉满意度降低。

当前阶段小儿麻醉提升医疗质量改善医疗体验提高治疗过程的舒适化程度的重点在于缓解患儿术前恐惧焦虑、减少患儿苏醒期躁动及降低术后恶心呕吐的机率。

右美托咪定的滴鼻给药途径较安全便捷，粘膜吸收良好，明显缓解小儿术前焦虑，无呼吸抑制作用，术后并发症减少且症状减轻，是一项适用于小儿日间手术麻醉的超前镇静镇痛技术。

小儿日间手术及麻醉现状

小儿日间手术

英国小儿外科医生于1909年最早提出日间手术的概念，1995年国际日间手术协会（IAAS）成立，近年来日间模式结合ERAS在全世界迅猛发展。

日间手术模式带了巨大的经济和社会效益：提高医疗机构的床位周转率、缩短患者平均住院天数；使珍稀医疗资源的利用效率得到较大的提高，减少医疗资源的浪费；

患儿治疗的等待时间缩短、住院费用降低；减少了院内感染。近年来小儿微创（各种腔镜）外科技术以及小儿麻醉技术发展迅速，为小儿日间手术的开展提供了客观条件。

小儿日间手术有住院周期短、周转率高的特点，再联合小儿特殊的病理生理状况，小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术的治疗过程以日间手术模式开展具有明显优势，故然也对围术期麻醉处理提出更高的要求。

小儿日间手术的麻醉现状

成功开展日间手术，需要医疗机构更加细致的术前评估流程，创造更加先进的手术条件和购置配套的先进手术设备，配置更专业的、经验丰富的手术医生和麻醉医生。小儿日间手术麻醉需要具备满足外科手术的需要和保证患儿安全的快速康复两个条件。

目前小儿日间手术常用的麻醉方式有气管插管全麻、喉罩全身麻醉及全身麻醉复合神经阻滞麻醉等。全身麻醉诱导与维持应尽具备以下特点：麻醉起效快；代谢半衰期短；对重要脏器和系统影响较小；药物不良反应较少或程度较轻。

常用药物有吸入类如地氟醚、七氟醚，静脉全麻药如异丙酚、依托咪酯，短效阿片类如芬太尼、瑞芬太尼，短效肌松药如司考林、阿曲库铵等。

小儿麻醉中已广泛应用骶管阻滞，事实证明骶管阻滞安全且麻醉效果确切，下腹部及下肢部位的大量手术均可适用。许多西方发达国家的小儿日间手术中心均已在麻醉中复合应用神经阻滞麻醉，减少了术中麻醉药用量和术后恶心呕吐等不良反应。

神经阻滞麻醉推荐在神经刺激仪或超声引导下进行，以减少阻滞相关并发症的发生率以及局麻药物的用量。儿童局部微小手术通常麻醉方式为全身麻醉复合局麻。

通常绝大多数小儿无法接受单纯局部麻醉，大部分局部麻醉是在全麻后才能成功实施。麻醉前给予镇静药物如丙泊酚、右美托咪定、咪唑安定等可使患儿产生良好的镇静遗忘作用并减少术后不良反应。

右美托咪定作用机制

右美托咪定是α２受体激动剂，可选择性地激活位于人脑干蓝斑核（LocusCoeruleus，LC）的α２受体并诱导产生类似自然睡眠的镇静效果。

同时还能激活脊髓后角的α２受体，可在蓝斑和脊髓水平均产生适度镇痛作用。近年来右美托咪定在小儿麻醉中的得到广泛应用，原因在于其镇静和抗焦虑时持续静脉输注的剂量很少引起呼吸抑制。

镇静作用

目前小儿日间手术量急剧增多的背景下，小儿麻醉中良好的围术期镇静显得尤为重要。患儿术前焦虑现象普遍，其发生率高达65%以上，强行从患儿家属身边将患儿带入手术室在传统小儿麻醉较为常见，但这种行为可能导致患儿长期心理障碍。

因此小儿麻醉前的镇静抗焦虑是小儿外科围术期规划的一个重要组成部分。研究发现接受全身麻醉术后的小儿在苏醒期发生躁动和谵妄的现象是很普遍的，10%～80%的患儿出现苏醒期谵妄(emergencedelirium,ED)的现象，很大程度上提高了小儿麻醉苏醒期谵妄的关注度。

研究显示儿科的手术中患儿术前焦虑与ED相关，患儿耶鲁术前焦虑评分（
ThemodifiedYalePreoperativeAnxietyScale，mYPAS）每增加10分，术后ED发生率会随之显著增加。

患儿术前焦虑现象普遍，其发生率高达65%以上，术前严重焦虑的患儿在麻醉苏醒期更容易出现兴奋和躁动，甚至一直到出院后很长一段时间因焦虑产生的一些负面影响仍持续存在，如恶梦、分离焦虑和易怒等。

研究显示入术后谵妄与手术室之前包括麻醉访视期间及在手术等待区的等候期间的小儿紧张焦虑状态无明显相关性，但和入手术室后开始麻醉诱导前这段时间的紧张焦虑明显呈正相关，也正是与家属分离这段时间，这能证实术后谵妄直接受术前焦虑状态的影响。

还有一些证据尚不充分的相关研究指出，患儿术后谵妄的发生率和程度还受到患儿的本身性格、陌生环境的刺激以及其家属术前的焦虑情绪等因素的影响。

小儿日间手术的麻醉用药中的部分药物存在起效慢、作用时间长、无镇痛作用、呼吸抑制及麻醉深度不足等缺点，有美托咪定的特点恰好可以补足这一短板，镇静作用良好，同时具有一定镇痛作用、抗焦虑效果好且无呼吸抑制的优势。

在儿童进行一些无创性的检查中使用了3ug/kg的右美托咪定滴鼻进行镇静，取得了良好的临床效果。针对2～12岁患儿的一项右美托咪定滴鼻应用的随机双盲试验中发现：1.0ug/kg右美托咪定滴鼻更有优势，其镇静效果家属满意度53.1%，而0.5ug/kg组为40.6%。

镇痛作用

蓝斑是痛觉产生的重要部位，是大脑中合成去甲肾上腺素的主要部位，不良刺激会激活蓝斑。实验表明，内脏痛大鼠的蓝斑核是处于激活的状态，并且伴随着脊髓去甲肾上腺素释放的增加。

右美托咪定可直接激活蓝斑核内分布密集的α２受体，抑制大鼠内脏痛的产生；还可通过抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素通路，减少去甲肾上腺素释放，在蓝斑水平上完成对疼痛的抑制作用。

右美托咪定还作用于脊髓的α２受体，脊髓后角的突触前、中间神经元突触后膜的α２受体，可抑制信号传导的动作电位，其机制可能是α２受体能够直接抑制突触前电压门控Ca2+通道，同时抑制突触后脊髓背角细胞上G蛋白偶联的内向K+通道开放。

以减弱伤害性神经信号传递；另外，右美托咪定也可通过脊髓Rac1信号通路在急慢性疼痛进程中产生作用，产生适度镇痛作用。

联合应用右美托咪定全身麻醉，不仅能增强七氟醚的麻醉作用，还可减少七氟醚约1/3用量，且能够加强镇痛作用，并减少舒芬太尼约1/4的用量。发现右美托咪定0.5µg/(kg·h)以上的使用剂量才能产生镇痛作用，小于这个剂量主要产生镇静效果。

一项将咪达唑仑和右美托咪定作为儿科麻醉前用药Meta分析提示，后者明显优于前者的原因在于其镇静效果良好的同时附加的术后镇痛作用。七氟烷麻醉辅助应用右美托咪定可减轻患者的呼吸抑制，同时还能加强术后镇痛，改善七氟烷麻醉效果减轻不良反应。

预防苏醒期躁动（emergenceagitation，EA）

大约10%～80%的小儿全麻手术后会出现苏醒期躁动，患儿苏醒期躁动受年龄、疼痛刺激、麻醉使用药物以及先天性格等多种因素的直接影响。

避免患儿术后躁动发生的有效方法之一即术中应用右美托咪定。儿童麻醉中应用右美托咪定滴鼻用于已被证明可减少术后躁动的发生。丙泊酚复合阿片类药物的全凭静脉麻醉与七氟醚、地氟醚等吸入麻醉比较，前者发生术后EA的概率较低。

研究表明，在全凭静脉麻醉中持续给予静脉注射右美托咪定0.2µg/(kg·h)，在不增加不良反应的基础上可明显减少麻醉后躁动及其引起的血流动力学变化。

预防术后恶心呕吐(
postoperativenauseaandvomiting，PONV)

术后恶心呕吐在儿童麻醉后常见，有多种诱发原因，纯吸入麻醉是其中的一项独立危险因素。儿童术后呕吐的发生率较其他年龄段患者高。

术后恶心呕吐影响治疗效果和治疗体验，甚至有可能延长住院时间。右美托咪定可以减少术后恶心呕吐的机率，或减轻恶心呕吐的程度，但尚不清楚其具体作用机制。

在斜视纠治术患儿全身麻醉中使用右美托咪定，发现右美托咪定组呕吐发生率小于生理盐水组，考虑到小儿对恶心呕吐的主诉表达不清晰，选择客观记录患儿呕吐发生情况，同时发现小儿使用右美托咪定呕吐减少也与导致恶心呕吐发生率增加的阿片类药物用量减少有关。

所以建议在使用阿片类药物的麻醉中使用右美托咪定，从而减少术后呕吐。右美托咪定鼻腔给药因其粘膜刺激小更易被小儿接受。

小儿斜视矫治术本身为小儿术后呕吐的独立危险因素。有学者对行斜视纠治术的患儿右美托咪定滴鼻进行研究，发现右美托咪定组术后呕吐的发生率低于对照组与咪达唑仑组，考虑与右美托咪定抗呕吐作用有关。

右美托咪定小儿用药途径及剂量

小儿手术麻醉前的镇静抗焦虑是儿科围术期规划的重要组成部分，右美托咪定具有良好的剂量相关的镇静、镇痛、抗焦虑作用，无明显呼吸抑制，同时具有围术期循环系统稳定等特点。目前其在小儿麻醉中的给药途径有鼻内和口腔粘膜路径。

右美托咪定具有无色无味的物理性状，滴鼻给药途径安全便捷，粘膜刺激小且吸收良好，起效速度快，生物利用度较高，无肝脏首过效应，可产生与静脉应用相似的药效学，因此适合滴鼻给药。

有文献报道右美托咪定经鼻腔口腔粘膜路径给药的生物利用度分别接近65%（35-93%）和81.8%（72.6-92.1%），口服的生物利用度只有16%。

右美托咪定的滴鼻应用相较其他给药途径患儿接受高、安全便捷、起效迅速、效果确切，优势明显。盐酸右美托咪定的PH值为4.5～7.0，与小儿鼻腔pH值十分接近。

与静脉泵注比较，滴鼻应用操作简单，使用更方便，并且术前可在患儿监护人辅助下操作，患儿依从性好，无需注射也减少传染性疾病传播的风险。

虽然鼻腔给药起效作用较慢（需30～45min），但其在术前及术中达到的镇静深度与静脉给药无明显差异，维持时间80～90min。试验观察两组患儿在停药至清醒时间的差异无统计学意义（P>0.05），显示术前使用右美托咪定滴鼻处理不会延长患儿术后苏醒时间。

作为儿童术前用药右美托咪定经鼻粘膜给药效果已被证明优于右美托咪定1ug/kg口腔粘膜给药和咪达唑仑0.5mg/kg口服用药。

经鼻大剂量（2ug/kg）给药能产生有效镇静，使患儿更好地接受面罩吸入诱导麻醉以及更小的循环波动。

有研究显示，健康儿童择期手术前，与右美托咪定2ug/kg经鼻给药相比，咪达唑仑0.5mg/kg口服可以更快产生镇静，而在诱导、术后躁动及术后恢复阶段均没有显著性差异。

右美托咪定能够产生像自然睡眠的镇静，并能被轻松快速的唤醒，理论上是一个很有前途的术前用药，然而它的起效时间长，使之仍无法取代口服咪达唑仑。

仍需大量前瞻性研究以确定右美托咪定鼻粘膜给药在不同年龄段小儿麻醉前用药的最佳剂量。右美托咪定滴鼻给药安全便捷可靠，可以为小儿日间手术提供镇静、镇痛、抗焦虑、预防苏醒期躁动及术后恶心呕吐等作用，且无呼吸抑制特点。

但目前仍存在缺乏不同年龄段不同手术用药适合剂量的前瞻性研究，且其预防老年患者术后谵妄小儿患者术后躁动机制并不明确，两者之间有无关联性，另外其预防恶心呕吐机制尚不明确，这些都是影响右美托咪定在小儿麻醉的应用的重要因素，需要更多的研究来证实。