心肾能否兼顾？AHA提出“心肾代谢性综合征”新概念

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三点讲清楚！

撰文 | Key

众所周知，心血管、肾脏和代谢性疾病是当今社会慢性病的“三座大山”，并且极易互相影响，形成共患疾病形式。近期，美国心脏协会（AHA）科学声明提出了心肾代谢性综合征（CKM）这一新的概念，这将对临床的管理产生哪些影响？

一、新提出的CKM怎么定义？

声明将CKM定义为，一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间的病理生理相互作用促成的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管转归。

除此之外，声明还提出了CKM的4个阶段详细分期标准，以便对CKM的风险进行分类。

表1 CKM分期

除此之外，各种危险增强因素均可能影响CKM的分期。这些危险增强因素包括：

①慢性炎症性疾病，如牛皮癣、类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病毒/艾滋病；

②高危人群，如南亚人、较低社会经济低位；

③不良健康社会决定因素负担高；

④精神疾病，如抑郁和焦虑；

⑤睡眠障碍，如存在阻塞性睡眠呼吸暂停；

⑥性别特异性风险增强因素：过早绝经（绝经年龄<40岁）、妊娠不良结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍；

⑦高敏C反应蛋白水平升高（≥2.0 mg/L）；

⑧有肾衰竭家族史；糖尿病家族史。

二、4种分期的CKM的管理重点有何不同？

0期

管理目标主要是预防，根据美国心脏协会的生活基本8项建议，包括健康饮食、体育活动、睡眠习惯、避免尼古丁、保持最佳体重、血压、血糖和胆固醇水平。同时建议该分期人群每3~5年对0期CKM成人进行一次筛查，以评估血压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和血糖。

1期

建议除了要求健康的生活方式改变，还给1期患者提出体重至少减轻5%的目标，必要时，可以治疗葡萄糖耐受不良。建议每两到三年进行一次筛查，评估血压、甘油三酯、胆固醇和血糖。

2期

这一阶段人群肾脏疾病和心脏病恶化的风险更高，所以管理目标是解决危险因素，以防止进展为心血管疾病和肾衰竭。治疗可能包括控制血压、血糖和胆固醇的药物。

对于慢性肾病患者和部分2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂来保护肾功能，降低心力衰竭的风险。SGLT2抑制剂是一类处方药，FDA批准与饮食和运动一起使用，以降低成人2型糖尿病患者的血糖。胰高血糖素样肽1 （GLP-1）受体激动剂也被建议用于2型糖尿病患者，以帮助降低高血糖，促进体重减轻和降低心血管疾病的风险。还建议采用其他治疗方法来防止肾功能恶化。

声明对2期CKM的筛查建议与AHA/ACC指南一致，包括每年评估血压、甘油三酯、胆固醇、血糖和肾功能。对于那些基于肾功能评估的肾功能衰竭风险增加的人，建议更频繁地进行肾脏筛查。

3期

此阶段的管理目标是预防高危人群进展为症状性心血管疾病和肾衰竭。措施包括增加或改变心脏病和糖尿病药物，并额外关注生活方式的改变。建议在治疗方案不明确的情况下，对一些成年人进行冠状动脉钙（CAC）测量，以评估动脉狭窄程度。CAC筛查用于指导降低胆固醇的他汀类药物治疗的决策。检测结果显示无症状心力衰竭，应加强治疗以预防心力衰竭症状。

4期

4期CKM综合征分为两个亚类：（4a）无肾衰竭者和（4b）有肾衰竭者。在这个阶段，人们可能已经有心脏病发作或中风或可能已经有心力衰竭。他们也可能有额外的心血管疾病，如外周动脉疾病或心房颤动。目标是个体化治疗心血管疾病，并考虑CKM综合征条件。

控制体重对CKM综合征的预防很重要，因为肥胖与2型糖尿病、高血压和高甘油三酯有关。声明建议在所有阶段，都鼓励健康的生活方式，每年测量腰围和身体质量指数。

三、以25岁为节点，预防CKM要筛查哪些项目？

声明中强调，在整个生命周期中均应筛查心肾代谢性疾病的危险因素，以加强青年与老年人群的预防与管理。当然以21岁为年龄分界点，筛查重点有所不同。

表2.<21岁和≥21岁的推荐筛查项目

评估风险和管理CKM综合征的关键一步是更新风险预测。声明建议更新风险计算器，以评估30岁以下人群的风险，并计算10年和30年的心血管疾病风险。在更年轻的年龄进行更全面的心血管疾病风险评估将允许更早的预防策略，以减轻CKM综合征进展到晚期。

小结

心、肾作为人体内重要的器官，在维持人体生命健康方面具有举足轻重的作用。本次AHA对心肾代谢性综合征（CKM）这一新的概念提出，进一步强调了此类疾病需多管齐下、综合管理的概念。除制定个体化的降糖目标、选择合适的降糖方案外，更应管理肥胖、生活方式、血压、血脂、以及抗血小板治疗等。但目前心肾综合征的长期治疗仍然是一个挑战，需要医生跟患者共同努力配合，建议患者定期门诊复诊，以便医生及时调整治疗方案，从而改善患者的生活质量和远期生存率。

参考文献：

[1]. Ndumele C E, Neeland I J, Tuttle K R, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic （CKM） Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation,2023;148:00–00.

[2]. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.

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责任编辑：肖小燕

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