病例分享丨一例房颤患者的麻醉思考

01

病例资料

患者，女，74岁，160cm，56kg，主诉：发现胆管结石半月。

既往史：房颤3年，口服地高辛；脑梗半月，无后遗症。

体格检查：体温36.5℃，脉搏83次/分，呼吸16次/分，血压 126/72mmHg，心脏听诊：心率：81次/分，心音绝对不整。

生化检查：脑钠肽前体（N端）：1126.0pg/mL（参考范围≤900.0），其余检查未见明显异常

胸部+腹部CT：两肺渗出，两侧胸腔少量积液；肝右侧部分胆管内可疑结节。

心电图：1.心率失常，2.心房颤动（心室率88次/分）；

心超：EF 64%，左房增大，右房稍大；静息状态下左室室壁运动欠协调，收缩幅度尚可；二尖瓣少量反流；主动脉瓣少量反流；室间隔基底段增厚；左室收缩功能尚可。

入院诊断：1.肝右叶肝内胆管结石，2.胆管扩张，3.心律失常，4.脑梗死。

拟在全麻下行部分肝切除术+胆管空肠吻合手术

02

麻醉过程

常规接心电监护、开放外周静脉通路、右侧桡动脉穿刺置管测压；

心率：81次/分，血压：140/80mmHg，SpO2：98%；

麻醉诱导：舒芬太尼25ug，依托咪酯16mg，顺势阿曲库铵15mg，瑞芬太尼100ug，咪达唑仑2mg，气管插管行机械通气；

诱导后行双侧TAP神经阻滞、中心静脉穿刺置管测压；

手术历时6h，术中血压较稳定，间断推注去氧肾上腺素，维持血压110~130/60~80mmHg，HR 60~85次/分，SpO2 98%~100%。血气分析未见明显异常。

术中补晶体液1500ml，胶体液1000ml，出血量700ml，尿量500ml，未输血。

术后入PACU监测治疗，予以镇痛泵、芬太尼50ug镇痛，患者未出现异常，顺利拔管。

03

回顾讨论

心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。

心电图的诊断标准

1. f波

P波消失，代之以大小不一、形态各异、间距不等f波。

2.RR间期绝对不等

房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室,大部分在房室结发生隐匿性传导,结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。

3.QRS波形态不一

房颤时QRS波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因:f波与QRS波叠加导致QRS波振幅改变；心室充盈程度不同导致。

麻醉医生在处理有房颤病史的患者时面临的几个问题

• 血流动力学的不稳定增加

• 血栓栓塞率增加

• 使用或不使用肝素桥接的口服抗凝药的处理

围术期房颤预防

术前

• 评估患者相关危险因素

• 制定抗凝方案

• 评估新发房颤的原因

• 继续使用房室结阻滞药直到术日晨

• 采用心率控制治疗仍房颤伴快速心室率患者，可考虑推迟手术

术中

• 避免和治疗手术相关的危险因素/诱因

• 电复律治疗不稳定房颤

• 用心率控制药物治疗稳定的房颤

• 高危患者考虑TEE，以评估原因并指导治疗

• 避免引起心律失常的药物和与交感神经刺激相关的药物

术后

• 血流动力学不稳定患者行床旁超声

• 心脏复律治疗不稳定型房颤

• 出院时继续使用心率控制药物并进行随访

• 适时进行抗血栓治疗

麻醉管理

术前评估

①了解病史，关注房颤类型。房颤可分为5类，房颤的性质是持续性还是阵发性，直接关系到围术期出现血流动力学不稳定的房颤时，是否允许转复为窦性心律的决策。如患者术前为持续性房颤，则无转复必要，仅需要控制心室率，并进行相应的循环支持，保证脏器灌注即可；如患者术前为阵发性房颤，则可以考虑进行复律治疗。

②术前心室率。依据2020年加拿大心血管学会联合加拿大心律学会（CCS/CHRS）的推荐意见，心室率控制的目标为：对于没有症状且左心室功能正常的患者，静息状态下心率目标值为100 次/分，对于左室功能减低或存在症状的患者，心率目标值应在此基础上适当严格。如心室率控制不满意，应结合患者意愿、手术的紧急程度以及围术期心血管事件的发生风险决定是否推迟手术。

③术前抗凝药物的调整

房颤由于心房收缩缺乏协调促使血液在左心房淤积及血栓形成，导致的血栓栓塞性卒中是其最严重的并发症。房颤患者抗凝指征包括：准备进行药物或电复律；瓣膜病伴房颤；非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分者；有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；孕期房颤。房颤患者抗凝药物种类有：华法林、达比加群酯、利伐沙班。

CHA2DS2-VASc评分5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。

桥接方法:

• 术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4～6h停止。术后根据出凝血状态，1～2d 恢复LMWH或UFH。

• 新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。
  

术中管理

• 诱导时分次缓慢注射丙泊酚等药物，减少发生低血压的风险；

• 足量使用阿片类镇痛药，可同时使用右美托咪定，利多卡因，艾司洛尔等药物，减少气管插管时的应激反应，防止心率增快，减少栓子脱落风险；

• 术中维持血液动力学的稳定，防止血压和心率的剧烈波动，对于减少栓子脱落有益；

• 必要时选用血管活性药来控制血压和心率，如艾司洛尔，胺碘酮，去氧肾上腺素等；

• 术中避免低血容量、低氧血症、低钾血、低镁血症等；

术中新发房颤的处理：

1. 如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100～200J单相同步)；

2. 如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF＜40%)，首要应用β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg，静脉注射时间>1min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间>2min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25mg/kg，静脉注射时间>10min，15～20min可重复给予)控制心率；若EF＜40%，可选择小剂量β受体阻滞剂加胺碘酮(300mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25～0.5mg，以后每2 h可重复 0.25mg，总量不超过1.5mg)。

3. 如果单一药物无效，可以尝试β-受体阻滞剂、索他洛尔或胺碘酮与IC类药物的组合。

术后管理

重视镇痛治疗，如术中使用静脉泵注瑞芬太尼维持，应在手术结束前加用芬太尼或舒芬太尼等镇痛药，减少瑞芬太尼的撤药后的反跳痛。术后可采用多种形式的镇痛措施，如口服镇痛药，镇痛泵等镇痛，减少疼痛应激对心率血压的不利影响。

04

总结

1.对于术前紧张焦虑的患者，应常规使用镇静剂；

2.常规检查有无附壁血栓（术前心脏彩超或经食道超声）；

3.调整内环境，纠正水、电解质、酸碱平衡；

4.纠正高血压及交感兴奋；

5.维持术中血流动力学平稳，即血压和心率平稳；

6.调整氧供需平衡，麻醉中防止缺氧和二氧化碳蓄积；

7.维持循环血容量稳定，若术中出血，应纠正贫血状态和血容量变化；

编辑：李 闯

审核：申 磊

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