历时4年研究制定，三部门联合发布的《全国医疗服务项目技术规范》影响几何？

21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道近日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局三部门联合印发《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（以下简称《通知》）。

据国家卫健委介绍，2016年，经国务院同意，国家发展改革委、原国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部联合印发《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，明确“国家负责制定全国医疗服务项目技术规范，统一项目名称和服务内容，指导医疗机构规范开展服务，并作为医疗机构收费项目的依据。各地依据全国医疗服务项目技术规范，确定本地区医疗机构服务收费的具体项目”。2019年12月，国家医保局、国家卫生健康委、财政部、市场监管总局联合印发《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见的通知》，明确“卫生健康行政部门会同有关部门做好全国医疗服务项目技术规范制定工作，加强对公立医疗机构的指导”。

国家卫健委按照工作要求，自2019年开始启动全国医疗服务项目技术规范相关研究制订工作，组织42个临床专业及相关政策领域共700余名专家，历时4年，研究制定了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》（以下简称《项目技术规范》）。

《项目技术规范》定位为技术工具，所列医疗服务项目是非营利性医疗机构按项目提供服务而产生资源消耗的最小计量单元。旨在促进政府对医疗服务价格行为的监督与管理、维护患者合法权益、体现医务人员技术劳务价值，理顺医疗服务比价关系，为科学测算医疗服务成本和绩效管理等相关工作提供技术支持，加强医疗机构经济管理。

谈及《项目技术规范》的发布意义，北大纵横管理咨询有限公司合伙人、卫生政策和医疗管理咨询师王宏志对21世纪经济报道表示，医疗服务价格的调整会对门诊价格收益带来一定的影响。但国家基本原则是“总量控制、结构调整、有升有降，维持平衡”，即使进行医疗服务价格改革，在总盘子固定的情况下，调高某一类项目的价格，会相对压低其他项目的价格，总量相对不变。

“如果是调整单个项目的价格，从总体面来看，对医院的整体收入影响不会太大，不会大幅提高医院收入，也不会大幅减少医院的收入，可能只是调节不同医院间的收入，即进行总量控制的结构调整。另外，这类价格调整将影响不同专业医生之间的利益关系，对总体薪酬改革的影响也不大，没有直接关联。”王宏志说。

医疗服务收费标准待完善

医疗服务价格关系广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和卫生健康事业的高质量发展。受历史发展所限，医疗服务价格领域仍存在管理体系边界不清晰，医疗服务价格项目规范不统一，价格水平和地区、项目之间比价关系不合理，价格动态调整触发机制不健全，绩效评价制度缺位等积弊。

基于此，建立健全长效管理机制，推动医疗服务价格改革已经成为深化医疗改革的一大关键。根据此次发布的《项目技术规范》，具体内容主要包括前言、使用说明、正文3部分，其中，正文总体框架包括综合、诊断、治疗、康复和中医等5类，细分为综合医疗、病理学诊断、实验室诊查、影像学诊查、临床诊查、临床手术、临床非手术治疗、临床物理治疗、康复理疗、中医医疗和辅助操作等内容。

此外，项目内容则包括“项目编码、项目名称（中文）、项目名称（英文）、项目内涵、必需耗材、可选耗材、低值耗材分档、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、人力资源消耗相对值、计量单位、特殊情况资源消耗调整系数、说明、收费票据分类、会计科目分类、病案首页费用分类”等17个要素。

对此，王宏志介绍，国家层面对医疗服务项目有一套评价体系，评价体系基本思路在于，根据目号的消耗、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险等制定了一系列指标，根据这些指标给医疗服务项目做出评价，即给出相应的点数。

“这个点数，严格意义上来讲，是这套评价体系中最重要的部分。特别是在全国各地医疗服务项目中包含的内容实际上是不完全一致的，规范程度不高。如某个项目是否应该含耗材？耗材是否应该单独收费？内容都不完全统一。即使统一了，一波专家评价后，不一定能够代表所有医生的观点及实际情况。”王宏志指出，每个价目的复杂程度都会有一定的相对值。包括物料的消耗，但是物料的消耗是否合理？就很难评定。

“但是我认为它有自身存在的价值，比如人工的评价体系是科学和实用的。”王宏志强调，现在物料消耗很多是在过度医疗的情况下产生，物料的消耗是否合理？经过专家评定是否就能认为合理？答案是否定的。

此次《通知》也明确指出，需要结合医疗工作实际，完善现行相关医疗服务价格项目缺失和不明确的要素内容，标化口径，积极协商同级医疗服务价格主管部门，统一行业标准，指导医疗机构规范收费行为。同时，要求参考《项目技术规范》中的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、人力资源消耗相对值等要素，做好行业基础工作，积极协商有关部门推动理顺医疗服务项目比价关系。此外，指导医疗机构规范申报新增价格项目，科学测算新增项目成本，把好医疗机构申报新增项目规范关。

医疗服务价格改革是价格机制改革和医药卫生体制改革的重要内容。此前也有不少医改专家直言，医疗服务价格项目规范就像一本字典，每家医院在“写文章”时，都会用到其中的部分条目，项目规范应强化动态、有序调整，并随着技术进步完善增补。与此同时，价格调整需要与政策相衔接，与财政补偿相匹配，需要平衡好医院、医生、患者、医保及财政之间的关系，确保医改目标的实现。

这也意味着，推动医疗药学服务收费国家标准的构建，加强医疗机构精细化管理将成为行业发展的方向及趋势。

动态调整医疗服务价格成关键

具体而言，究竟该如何实施？

国家卫生健康委体制改革司司长许树强此前在行业论坛上指出，现阶段公立医院改革的核心是完善公立医院运行新机制，关键任务是动态调整医疗服务价格，理顺医疗收入结构。这项任务要从三个层面一体推进：一方面，取消药品耗材加成后，医疗服务价格补偿要落实到位；另一方面，要落实医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗收入结构；此外，要深化以公益性为导向，推动公立医院高质量发展，用改革的举措破解高质量发展中的难题，为公立医院高质量发展激活力，增动力。

“目前医疗服务价格调整不到位，公立医院医疗收入结构优化进展缓慢，医疗服务性收入占比提升缓慢，从2012年-2022年，平均每年提升0.4个百分点。同时，要落实药品耗材集中带量采购医保资金结余留用制度。药品耗材集采节约的资金，公立医院合理使用后，按政策要求节约资金的50%可以医院留用，但目前无论是执行的批次，还是已经落实的资金规模，都远远滞后于集采的进度和节约资金的规模。”许树强指出，这两项制度落实不到位，公立医院可支配收入没有保障，公立医院靠“做量”来维持运行，虹吸现象与逐利动机仍然存在，给公立医院高质量发展带来了压力。

在谈及医疗服务价格改革的具体方向时，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林曾指出，首要任务是建立一个可持续的总量调控机制。该机制确保医药总费用在合理、温和、渐进增长的同时，医疗服务价格总体水平保持与社会经济发展水平相适应。建立可持续的总量调控机制，不仅可以引导诊疗行为，促进医疗资源合理配置，也能促进公立医疗机构健康发展，同时不会额外增加患者负担。

总量调控机制有效发挥作用的关键在于两点：一是要细化总量测算和分配的规则，完善动态调整机制的指标体系，切实发挥机制自身的共济功能；二是要加强对公立医疗机构的技术指导和监管，严格控制公立医疗机构滥用检查检验等供给弹性大或门槛低、易诱导的医疗服务。

除此之外，需要在价格项目管理上厘清边界。金春林认为，价格项目是医疗服务收费的基本单元。好的价格项目，要能够适应和支持临床创新发展，要具有相对规范和稳定的内涵，满足管理、监测和评价的需要。制定价格项目编制规范，应按照“产出导向、技耗分开”的原则，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。

一是厘清临床技术操作规范和价格项目规范边界，实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量。

二是完善全国医疗服务价格项目规范，逐步消除地区之间差异，实现全国统一版本。

三是实行技耗分离。医疗服务项目成本主要由人力成本、耗材成本、设备折旧成本三部分构成。把医用耗材成本从价格项目中逐步分离，有利于发挥市场机制作用，进而通过实行集中带量采购，实现“零差率”销售。

“监测考核形成制度闭环也较为关键。建立健全这一机制，意在通过加强对公立医疗机构价格和成本的监测、做好医疗服务价格改革评估、实行公立医疗机构价格责任考核制度等，使价格监测与定价调价相挂钩，形成制度闭环，支撑医疗服务价格新机制的稳定高效运行。”金春林强调。