上海医保出台新政：社区医院使用乙类药品将参照甲类支付

摘要：同一款乙类药品，在社区医院买要比在大医院买便宜得多。

周五下午4点左右，前往静安区曹家渡街道社区卫生服务中心就诊的患者仍然络绎不绝。在最受欢迎的康复中心，黄阿姨正在老伴陪同下等候针灸治疗。“这里的医生很负责，我一个星期来两次，已经两三年了”，她向记者赞道。

这番景象放到过去，或许是很难想象的——以前，一边是人满为患的大医院，另一边是门可罗雀的社区医院，基层医疗机构长期处于“没病可看”的尴尬境地。而如今，随着基层卫生能力建设不断夯实，像曹家渡街道社区卫生服务中心这样的社区医院对居民健康的保障作用愈发显著。

今天（26日），市医保局会同市卫健委、市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，聚焦制约基层医疗高质量发展的裉节难题，针对性出台医保赋能基层15条措施，推动本市基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力，为老百姓提供优质可及的基层医疗服务。

变“不愿去”为“乐意去”

社区卫生服务中心是居民获得“家门口”基本医疗服务的重要载体。上海社区卫生服务工作起步较早，分级诊疗秩序持续优化。与此同时，伴随城市老龄化步伐加快，以及社会环境、疾病谱变化等因素，居民对社区卫生服务的需求不断增长，对基层医疗机构临床诊疗和健康管理能力提出了更高要求。

“社区卫生服务中心发展主要面临几个痛点，”医保部门相关负责人说，“一是居民愿不愿意去，二是去了以后社区医院能不能接得住。”他介绍，此次医保赋能基层15条措施从提升参保患者就医下沉动力、优化社区适宜技术价格管理、推动院际信息资源互联互通、提升家庭医生签约服务质量、合理加大医保支付倾斜力度五个方面，破解“群众不愿去”“社区接不住”“上下不联通”等痛点难点，提升基层就诊的动力和引力。

社区医院有没有好医生？会不会配不到药？看病能不能更便宜？这些都影响着参保患者下沉社区的动力。曹家渡街道社区卫生服务中心主任叶涛回忆，“以前有些居民不愿意到社区来，主要原因就是很多药在华山、中山配得到，在社区配不到”。

近年来，随着社区医院基本用药目录放宽，“配不到药”的问题逐渐得到缓解。为了提升社区用药可及性，市医保局提出实施定点药店纳入门诊统筹管理，进一步拓展购药渠道。另外，15条举措强调完善社区药品配备，定期调整和优化药品供应目录，加强社区与二、三级医院用药目录衔接，协同完善医保电子处方、延伸处方、长期处方等服务举措，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致。“以后基层用药就更有保障了。”叶涛说。

在减轻居民就医负担方面，15条举措中包括适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例，在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，部分退休人员提高到85%以上；进一步提高基层用药实际报销水平，在基层医疗机构配备使用的医保目录内的乙类药品（定额标准自负药品除外），参照甲类药品支付，集中带量采购药品的支付政策按照有关规定执行。

医保部门相关负责人解释，原先患者在基层医疗机构报销医保目录内的乙类药品时，需要自己先付总额的10%，再按医保报销比例支付剩下的90%，“费用比二级、三级医院低一点，但相差不算多”。现在乙类药品在基层报销可以参照甲类药品，全部进入医保报销范围。换句话说，同一款乙类药品，在社区医院买要比在大医院买便宜得多。据介绍，目前社区医院常见的乙类药品（商品名）有将近2000种，经静态测算，该措施实施后每年将减轻患者经济负担近2亿元。

同时，在药店用药报销方面，实施定点药店纳入门诊统筹管理，对患者需要但社区尚未配备的药品，可由社区医生开具电子处方，患者到定点药店就近购买，享受与社区同等待遇。在就近大病治疗方面，扩大医保门诊大病定点资质。随着腹透等适宜技术在社区推广，考虑将相应大病定点资质放宽至社区，方便居民就近进行大病治疗。

从“接不住”到“接得住”

在曹家渡街道社区卫生服务中心，一台崭新的CT设备让居民不出社区就能接受检查。“大医院做CT要排很久队，这边我在楼上交完费下来就直接做了，非常方便。”家住附近的潘小姐说。

有机器拍片，没医生读片，怎么办？叶涛介绍，居民在社区卫生服务中心完成CT检查后，影像会实时传输到静安区影像会诊中心，由三级医院影像科专家核审诊断报告。本次出台的措施就对这一流程进行了规范和优化，提出鼓励社区卫生服务中心与上级医院通过协商合作为患者提供高质量医技诊疗服务，支持检查费用由医疗机构间协议分配，从而增强双向转诊的积极性和实效性。“患者不用奔波，同样能享受大医院的服务。”

针对社区医院服务质量问题，市医保局从社区适宜技术、药品供应、检查检验等方面助力提升社区医疗服务供给水平，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。例如，在调整社区项目收费标准方面，在医疗服务价格项目动态调整时，优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目予以倾斜；为积极适应老龄化社会需要，支持社区按技术规范提供适宜的为老服务。

在上海，6600余名家庭医生不仅是居民的健康“守门人”，更是分级诊疗的“引路人”。为提升家庭医生签约服务质量，15条措施提出在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，逐步提高家庭医生签约服务费标准；及时做好家庭医生签约服务费拨付；优化签约服务绩效考核指标体系，引导社区卫生服务中心和家庭医生团队做实、做细签约服务。

此外，市医保局还将合理加大医保支付倾斜力度，医保总额预算继续向社区倾斜，会同相关部门完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。在支付模式创新方面，探索建立符合社区特点的安宁疗护、康复护理等按床日付费的基层支付模式。探索紧密型城市医疗集团及医联体内按人头付费、打包付费等试点工作，引导基层医疗机构形成高效诊疗路径。

市医保局表示，下一步将细化相关配套政策，推动各项措施落地见效，不断完善医保惠民便民举措，着力引导群众基层就医，为老百姓提供更优质、更便利的基层医疗服务。