医心论道，2023 ESC指南共识“新”在何处？

*仅供医学专业人士阅读参考

冠心病患者综合管理，ESC指南共识更新之处为您一文总结。

2023年8月25-28日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于荷兰阿姆斯特丹隆重举行。大会上重磅发布了《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》（以下简称指南）[1]，其中抗血小板领域有重大更新。同时，今年欧洲也同步发布了《冠心病患者抗栓共识》（以下简称共识）[2]，旨在为临床提供抗血小板治疗指导，进一步提升临床急性冠脉综合征（ACS）治疗水平。

医心论道-冠心病个体化交流项目第四期“欧洲心脏病学会（ESC）血栓热点速递”于2023年9月22日在线上举行，本期以“从诊断、风险评估到药物治疗的综合管理，ESC指南更‘新’之处”为主题，特邀山东大学齐鲁医院季晓平教授、大连医科大学附属第一医院张波教授、北京大学深圳医院吴淳教授、中国医学科学院阜外医院钱海燕教授、阜外华中心血管病医院郑晓晖教授就今年上述指南和共识中的新推荐、新策略展开热烈分享讨论。本文撷取其中精华，以飨读者。

图 医心论道-冠心病个体化交流项目-ESC血栓热点速递直播

顺时针：季晓平教授（大会主席）、吴淳教授、张波教授、钱海燕教授、郑晓晖教授

不同冠心病患者，

共识如何制定抗栓策略？

在季晓平教授的主持下，吴淳教授率先针对共识更新要点进行了精彩解读。

图 吴淳教授

吴淳教授首先指出，此前发布的针对已确诊冠心病（包括ACS）患者的抗血栓策略缺乏系统性、更新的文件以指导临床医生制定方案。此次共识更新根据抗血栓药物的数量而非药物作用机制对治疗方案进行分类，由基于药物类别的术语（即抗栓药物、抗凝药物）转向基于药物数量的词汇（单药、双联、三联治疗），并针对ACS及慢性冠脉综合性（CCS）患者，根据血运重建方式和出血风险推荐不同的抗凝药物，为临床医生提供最新且最优的冠心病抗血栓策略。

图 冠状动脉粥样硬化性疾病患者的抗血栓治疗策略欧洲共识[1]

ACS患者抗栓策略

对于ACS患者，通常采用经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠脉旁路植入术（CABG）或仅给予药物治疗。值得注意的是，吴淳教授指出无论治疗方式如何，基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT）方案在缺血性事件预后方面均优于氯吡格雷，目前已得到首选推荐，与其他国内外指南保持一致。尤其是在接受PCI的ACS患者中，共识推荐阿司匹林联合替格瑞洛DAPT 1-3个月后停用阿司匹林并继续使用替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂短期治疗，这比过去二十年ACS管理默认的持续12个月DAPT短得多。

上述推荐是基于近年新公布的研究结果，如国际多中心、双盲、双模拟、随机对照试验PLATO研究[3]比较了替格瑞洛与氯吡格雷分别联用阿司匹林，进行DAPT时对心血管事件的预防作用，发现与氯吡格雷+阿司匹林相比，替格瑞洛+阿司匹林组中不同类型患者缺血事件、主要终点事件发生率显著更低；在大出血事件累积发生率两组无明显差异。两项Meta分析[4-5]分别证明，与DAPT相比，使用替格瑞洛单药治疗可降低出血风险且不增加缺血性事件风险，单药组较DAPT组BARC 3或5型出血发生率更低，还可降低心血管死亡率、心梗发生率。

对于高出血风险（HBR）患者，共识则建议DAPT不应超过1个月，随后应进行P2Y12受体抑制剂单药治疗。有研究[6-7]结果提示，HBR患者行短期DAPT（1个月）治疗即有较高的不良事件发生率，净临床不良事件主要心脑不良事件发生率与标准DAPT治疗相似，且DAPT后使用替格瑞洛单药治疗，与持续使用DAPT治疗相比，净临床不良事件和主要心脑血管不良事件（死亡、心梗、支架血栓形成、卒中或靶血管血运重建）显著降低。

CCS患者抗栓策略

关于有心梗病史（>12月）的CCS患者，共识基于多项研究推荐缺血性事件风险增加的非HBR患者考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mg长期DAPT；此外，基于直接和间接证据可知，替格瑞洛90mg bid单药治疗与阿司匹林单药治疗相比可降低MI风险。

对于既往无心梗病史的患者延长DAPT需慎重，可能增加出血风险。单药治疗时，与12个月DAPT相比，1-3个月DAPT治疗后停用阿司匹林并继续使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯呲格雷单药治疗）可产生净获益，即出血并发症减少，非致死性或致死性缺血事件的风险相似。若启用DAPT，1-6个月DAPT序贯单药抗血小板治疗是PCI术后的默认方案，其中HBR患者需要先进行1个月的DAPT治疗，再进行抗血小板单药治疗。

ACS如何综合管理？

看ESC新指南汇总推荐

张波教授在分析新指南时指出，此次ESC指南将包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）在内的整体ACS患者视为一整个谱系，将其共性的诊疗特性进行归纳推荐。

图 张波教授

抗血小板治疗方案方面，张波教授指出指南坚定地推荐：无论ACS患者计划治疗策略如何，替格瑞洛均为指南I类推荐，即推荐在阿司匹林基础上首选联用替格瑞洛或普拉格雷（国内未获批）进行12个月的DAPT，且新增CABG术后应恢复DAPT至少12个月。这是由于以PLATO研究为代表的证据[4]提示，相比氯吡格雷，替格瑞洛有效抗栓、减少血管事件同时不增加出血风险。

图 指南针对ACS患者的抗血小板用药推荐

此外，指南也对常规抗血小板预治疗方案做出了推荐，指出对于直接PCI（PPCI）患者仍可考虑采用P2Y12受体抑制剂进行预治疗，其中替格瑞洛被证实或有助于减少STEMI患者PPCI后的部分缺血事件风险。ATLANTIC研究[8]提示，替格瑞洛预治疗有助于降低PCI术后24小时缺血事件以及30天内支架内血栓风险。基于相关研究，且由于国内搭桥手术情况较少，因此中国DAPT共识建议结合NSTE-ACS患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层/脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者尽早给予替格瑞洛预治疗。

总体而言，随着相关研究的发表，指南也释放出P2Y12受体抑制剂在ACS治疗中地位逐渐增强的信号。在缩短DAPT持续时间的方案中，优先选择P2Y12受体抑制剂作为单药抗血小板治疗。在CCS长期抗血小板治疗中，也提出可以考虑使用P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林的建议。

图 缩短DAPT疗程或降阶方案的建议

除了更新了抗血小板策略外，指南也指出了综合管理的重要性，提出了针对左心室血栓、室性心律失常、缓慢性心律失常等并发症的处理，以及针对合并糖尿病、高龄、癌症等患者人群的管理。此外，也对风险因素管理进行了推荐，例如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件是因果关系，ACS事件发生后应尽早开始降脂治疗，以最大耐受剂量达到LDL-C目标。

强调个体化，

抗栓治疗策略探讨

会议讨论环节中，在季晓平教授主持下，钱海燕教授和郑晓晖教授就抗血小板治疗共识和指南更新带来的启示进行了精彩讨论。

图 专家讨论环节

钱海燕教授认为，近年相关抗栓领域的研究兼顾了出血与缺血平衡，探索了升级和降级抗血小板治疗的获益。其中“升级即做加法”，然而对于氯吡格雷抵抗的患者加用抗凝药物，虽有一定证据提示获益，但目前仍未被指南所采用。“降级治疗即做减法”，包括减药、减量、缩短时间等策略。减药可采用停用阿司匹林的策略；减量主要针对出血及缺血高危患者，可以在应用阿司匹林+替格瑞洛时，将阿司匹林减量至50 mg qd，但此策略并不适合与氯吡格雷联用时；缩短时间即将标准12个月DAPT缩减至1-3个月，已有充足证据，也是此次抗栓共识更新最坚实的依据。

郑晓晖教授认为，尽早再灌注是给ACS患者带来明确获益的关键，推荐在48乃至24小时内尽快进行。不同人群抗栓治疗的理念不同，对于采用药物球囊、新型支架治疗的大部分急诊患者，手术后1个月就可以停止DAPT治疗，单用替格瑞洛抗血小板，当然此方案的获益还有待大规模研究所证实。对于CCS患者，既往常采用阿司匹林单药治疗，但部分患者因胃肠道反应无法耐受。从病理生理学和患者耐受程度来说，长期选择替格瑞洛60 mg剂量是更优选择。

小结

会议的最后，季晓平教授在总结中指出，根据ACS患者危险分层选择处理策略及抗血小板方案是给患者带来获益的基础。评估出血和缺血风险后，个体化调整P2Y12受体抑制剂及阿司匹林药物剂量将给患者带来更多获益。

参考文献

1.Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad191.

2.Valgimigli M, Aboyans V, Angiolillo D, et al. Antithrombotic treatment strategies in patients with established coronary atherosclerotic disease. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(5):462-496.

3.[3] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2009;361(11):1045-1057.

4.Valgimigli M, Mehran R, Franzone A, et al. Ticagrelor Monotherapy Versus Dual-Antiplatelet Therapy After PCI: An Individual Patient-Level Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(4):444-456.

5.Navarese EP, Landi A, Oliva A, et al. Within and beyond 12-month efficacy and safety of antithrombotic strategies in patients with established coronary artery disease: two companion network meta-analyses of the 2022 joint clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), and European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(3):271-290.

6.Lee YJ, Suh Y, Kim JS, et al. Ticagrelor Monotherapy After 3-Month Dual Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndrome by High Bleeding Risk: The Subanalysis From the TICO Trial. Korean Circ J. 2022;52(4):324-337.

7.Kim BK, Hong SJ, Cho YH, Yun KHo, Kim YH, Suh Y, et al. Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: the TICO randomized clinical trial. JAMA 2020;323:2407–2416.

8.Navarese EP, Landi A, Oliva A, et al. Within and beyond 12-month efficacy and safety of antithrombotic strategies in patients with established coronary artery disease: two companion network meta-analyses of the 2022 joint clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), and European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(3):271-290.

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