泌尿系统感染诊断治疗指南更新解读-2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南

泌尿系统感染又称尿路感染，是尿路上皮对细菌等病原体侵入导致的炎症反应，通常伴有菌尿和脓尿，成年女性的发病率明显高于男性[1]。2022版中国《泌尿系感染诊断治疗指南》[2]在2019年版的基础上结合国内相关数据进行了更新，因而更适合我国临床现状。2022版中华医学会泌尿外科学分会(CUA)《泌尿系感染诊断治疗指南》的主要更新内容如下：

（1）对尿路感染的分类进行了更全面阐述；

（2）缩减尿路感染相关的基础知识，例如细菌耐药机制和病原微生物分类等；

（3）新增目前潜在的抗感染领域重要难题：碳青霉烯耐药的肠杆菌目细菌（CRE）的临床处理；

（4）增加对新出现治疗尿路感染的药物的评价；

（5）增加泌尿及男性生殖系统感染抗菌药物使用基本原则；

（6）加入国内近几年相关研究数据，使指南更具有时代性、指导性和实用性。

以下主要对指南新增内容部分进行解读：

01

尿路感染分类更全面

2022版指南对尿路感染的分类进行了更详细的描述，新增基于解剖水平和病原微生物的感染分类。对于前者可将尿路感染分为膀胱炎、肾盂肾炎、男性生殖系统感染、泌尿或男性生殖系统感染引起的血流感染；而根据病原微生物则可分为非特异性感染和特异性感染。

02

CRE的临床处理

由于抗菌药物滥用等原因，CRE菌株的分离率逐年升高，所引起的严重感染或无症状定植成为临床抗感染治疗的一大难题[3]。鉴于当前CRE的耐药现状，新版指南新增了相应的治疗方案和医务人员防治要点。

（1）现有治疗CRE感染的抗菌药物：多黏菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法鹏巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、头孢地尔、磷霉素和氨基糖苷类。

（2）治疗方案：需结合耐药菌流行病学特征、药敏结果、感染部位和严重程度、抗菌药物的药代学/药效学（PK/PD）特点等综合考虑。

（3）医务人员防治要点：了解CRE感染的危险因素，加强培训，增强手卫生、接触隔离的管理，严格掌握侵袭性操作指征，保持检验和临床科室之间的沟通畅通。

（4）泌尿外科手术科室管理：应强调以下3点：加强尿标本送检，以早期检出CRE患者；对于检出CRE患者，区别是定植还是感染，定植者尽最大可能减少术后严重CRE血流感染的发生；加强多学科合作，积极治疗术前/术后感染，以保证围手术期安全。

03

尿路感染新增药物评价

2022版指南对复杂性尿路感染的治疗用药主要进行以下改动：

（1）轻中度或初始经验治疗中新增氨基糖苷类和氟喹诺酮类新药西他沙星。

（2）重症或初始经验性治疗失败中新增头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂（头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦）、头孢地尔和普拉佐米星。

西他沙星作为第四代氟喹诺酮类抗菌药物，对多种病原菌具有较好的抗菌活性，主要用于泌尿系统和呼吸系统感染的治疗。在一项探究西他沙星体外PK/PD模型的研究中，共收集48株多重耐药（MDR）菌株进行西他沙星和左氧氟沙星的药物敏感试验。在此基础上，选择10株菌株建立24小时体外模型，模拟富马酸西他沙星对健康受试者的尿动力学影响。通过24小时菌落计数的变化来量化药物疗效；Sigmoid Emax模型用于分析杀伤效果；对西他沙星100mg和200mg q24h剂量进行了蒙特卡洛模拟，以评估目标达成情况。结果显示西他沙星的最小抑菌浓度（MIC）均显著低于左氧氟沙星，UAUC0-24h/MIC到达停滞、1-log10杀伤和2-log10杀伤的值分别为63.60、79.49和99.45（碳青霉烯类耐药大肠埃希菌）。蒙特卡洛模拟显示对于常见的复杂性尿路感染，富马酸西他沙星100mg q24h输注能够达到目标的概率为90%，可对抗MIC值为8mg/L的细菌[4]。

有研究者对西他沙星和左氧氟沙星治疗尿路感染的疗效和安全性进行了多中心临床研究。208名患者来自全国34个中心，符合条件的受试者按照急性非复杂性和复杂性尿路感染进行分组。急性非复杂性患者以1:1的比例随机接受西他沙星口服100mg qd或左氧氟沙星500mg qd，持续3~5天；复杂性尿路感染患者同样以1:1的比例随机接受西他沙星口服100mg bid，10-14天或左氧氟沙星500mg qd，持续10~14天，该项研究的疗效评价包括临床疗效评价、微生物疗效评价和综合疗效评价。研究结果显示西他沙星对非复杂性尿路感染的临床治愈率为89.2%、细菌清除率为97.1%；对复杂性尿路感染的治愈率为81.8%、细菌清除率为93.3%[5]，提示西他沙星在治疗尿路感染上的有效性良好。

此外，复杂性尿路感染可行手术治疗，在施行手术或操作前需积极控制感染。新版指南中针对术前复杂性下尿路感染和伴全身症状者均推荐使用在血、尿中能达到较高浓度的抗菌药物，例如西他沙星等（证据级别为4）。

普拉佐米星属于氨基糖苷类药物，适用于碳青霉烯类耐药和产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌所致的治疗选择有限或无治疗选择的复杂性尿路感染（包括肾盂肾炎）成年患者。有研究结果显示，普拉佐米星对复杂性尿路感染的综合治愈率为81.7%，对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌的清除率可达82.4%，治疗效果不劣于美罗培南[6]。

04

泌尿及男性生殖系统感染抗菌药物使用基本原则

此版指南首次增加了《泌尿及男性生殖系统感染抗菌药物使用基本原则》，要求临床医生应严格掌握药物应用指征，根据药敏结果和药物PK/PD特点选择合适的抗菌药物。可选择对患者首先进行经验性抗感染治疗，但需根据实际情况及时调整。具体内容见下表：

UTI:尿路感染 RUTI:反复发作尿路感染

本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放

审批号：AD-119-202309000939

参考文献：（向上滑动阅览）

[1] WAWRYSIUK S, NABER K, RECHBERGER T, et al. Prevention and treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance-non-antibiotic approaches: a systemic review [J]. Arch Gynecol Obstet, 2019, 300(4): 821-8.

[2] 黄健, 张旭. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 [J]. 2022.

[3] DOI Y. Treatment Options for Carbapenem-resistant Gram-negative Bacterial Infections [J]. Clin Infect Dis, 2019, 69(Suppl 7): S565-s75.

[4] GUO S, LI X, LI Y, et al. Sitafloxacin pharmacokinetics/pharmacodynamics against multidrug-resistant bacteria in a dynamic urinary tract infection in vitro model [J]. J Antimicrob Chemother, 2022, 78(1): 141-9.

[5] LI Y, YIN Y, PENG X, et al. A randomized, active-controlled, multicentre clinical trial to evaluate the efficacy and safety of oral sitafloxacin versus levofloxacin in Chinese adults with acute uncomplicated or complicated urinary tract infection [J]. Ann Med, 2021, 53(1): 217-26.

[6] WAGENLEHNER F M E, CLOUTIER D J, KOMIRENKO A S, et al. Once-Daily Plazomicin for Complicated Urinary Tract Infections [J]. N Engl J Med, 2019, 380(8): 729-40.