交通事故纠纷中：医疗费审理依据

交通事故纠纷审理依据07

医疗费

一、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2022〕14号）

01、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

二、四川省高级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（川高法〔2019〕215号）

02、【医疗费中的非医保费用部分】保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。

在非医保部分费用不能确定的情况下，当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。

当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15％。

三、湖南省高级人民法院《审道路交通事故损害赔偿纠纷案件的裁判指引》（湘高法发〔2019〕29号）

03、机动车交通事故造成人身伤亡，在交强险理赔中，赔偿权利人主张的医疗费无论是否超出基本医疗保险项目，保险公司均应予赔偿。但保险公司能够举证证明上述诊疗项目不属于必须诊疗项目的除外。

四、北京市高级人民法院《北京法院机动车交通事故责任纠纷案件疑难问题审判指引》（2017年5月3日）

04、交强险与商业三者险一并处理时，被侵权人医疗费中超出医保范围用药的部分与其他医疗费用应如何赔付？赔付顺序如何？

我们认为，从我国交强险制度设置的目的看，交强险将对事故受害人进行及时有效的救治作为首要目标，其具有一定的社会保障功能和强制性。为了充分发挥交强险制度的功能和作用，保障受害人最大程度地获得赔偿，在适用交强险对被侵权人的医疗费予以赔偿时无需区分是否属于医保范围，应一律在交强险医疗费用赔偿限额项下予以赔偿。

在交强险与商业三者险一并处理时，被侵权人医疗费中超医保范围用药的部分不超过交强险医疗费用赔偿限额一万元时，为使得伤者能够及时得到治疗和赔付，人民法院应在充分释明且当事人主张的情况下根据案件情况将“超医保用药”的医疗费在交强险医疗费用赔偿限额项下优先赔付；超出交强险医疗费用赔偿限额一万元的部分，法院应按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条至第十三条的规定审查保险人是否对“超医保不赔”条款履行了充分的提示及明确说明义务，如果保险人履行了提示及明确说明义务，则保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔，反之则保险人需在商业三者险范围内予以赔偿。

五、安徽省高级人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（皖高法【2013】487号）

05、【保险公司对非医保用药承担举证责任】商业三者险合同约定超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的，由受害方提供药品及费用清单，保险公司对不属于赔偿范围的费用承担举证责任。

六、滁州市中级人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件座谈会纪要》

06、受害人在住院治疗期间需外购药品，应由医疗机构出具证明，并与伤情治疗的需要相符，在此情况下受害人要求赔偿外购药品费用的，应予支持。

受害人主张外地专家会诊费用，应提供医疗机构出具的证明及支付外地专家会诊费用的凭证等证据支持。

七、广州市中级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审判参考》（穗中法〔2017〕79号）

07、保险公司根据商业险条款，主张对超出国家基本医疗标准的医疗费用不予赔偿的，应审查其是否已就该保险条款向投保人履行了明确说明义务，以及保险公司是否充分举证证实超出部分的用药不属于国家基本医疗标准范围。

第八条受害人通过基本医疗保险基金报销部分医疗费，属于其参保缴纳相应保费后应得的补偿，侵权人的赔偿责任不应当因社会保险的风险分担功能得到减免，因此该已报销的医疗费部分不应予以扣除。

八、汉江市中级人民法院民一庭《关于审理交通事故损害赔偿案件疑难问题的解答》

08、赔偿权利人公费报销的医疗费，或通过农村（城镇）合作医疗报销的医疗费应否从赔偿费用中予以扣减？

答：不应扣减。

九、淮北市中级人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的会议纪要》

09、【医疗费】

依据医疗机构出具的医药费发票、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据据实计算。人民法院应将发票原始凭证附卷保存，当事人未提供发票原始凭证的，不予支持，但确因欠费等客观原因不能提供发票原始凭证的，由医疗机构出具情况说明，结合病历和医疗费清单认定。根据医嘱和病历外购药费用应计入赔偿范围。主张过度医疗、挂床、异地治疗、贵宾医疗等费用不计入赔偿范围的，由主张方负举证责任。

10、【非医保费用承担】

受害人请求非医保费用在交强险医疗费用赔偿限额1万元范围内优先赔偿的，人民法院应予准许。受害人的医疗费支出超出5万元的，保险公司在举证期限内提出申请非医保费用鉴定的，人民法院应予准许。超出交强险医疗费用赔偿限额1万元的部分，应审查保险人是否对“非医保不赔”条款履行了提示和明确说明义务，如果保险人履行了提示和明确说明义务，则保险人有权对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝赔付，如果保险人不能举证证明其履行了提示和明确说明义务，则应在商业三者险范围内予以赔偿。依法核减的超国家基本医疗保险标准的医疗费用，由侵权人按照相应责任负担。

11、【已享受社会保险待遇】

受害人因交通事故受伤产生的医疗费已通过国家基本医疗保险报销的，就已报销部分向侵权人主张赔偿的，人民法院应予支持，并向医保部门发函建议扣回受害人已报销的医疗费。

12、【工伤保险待遇的竞合】

已获得工伤赔偿的交通事故受害人，向侵权人主张交通事故造成的损失的，人民法院应予支持，但已获赔偿的医疗费不能重复主张。

十、淮南市中级人民法院《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件若干问题的指导意见》

13、受害人因交通事故住院，同时患有疾病，需对交通事故引起的伤害和疾病同时进行治疗的，应视交通事故对疾病的发作是否存在引发、促进等方面的作用，确定是否将治疗疾病的费用计入责任人应承担的医疗费。

十一、黄冈市中级人民法院《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件的指导意见》（2017年9月21日）

14、【医疗费的认定】医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历、出院小结和诊断证明等相关证据认定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

15、【非医疗保险用药费用的处理】非医疗保险用药系医疗机构根据病情需要所决定，患者对此没有选择权。同时，非医疗保险用药的作用仍是用于治疗患者伤情，故非医疗保险用药不应在医药费中扣除，但是否由保险公司承担则需根据保险合同的约定进行处理。

16、【已在社会医疗保险部门报销费用的处理】受害人在社会医疗保险部门报销的部分或全部医疗费用系受害人应享受的医疗保险待遇，与人身损害赔偿系两个不同的法律关系，且根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此，受害人已在社会医疗保险部门报销的部分或全部医疗费用不应在医疗费中扣除，该费用仍应由侵权人承担。如已通过医疗保险机构报销部分或全部医疗费的，应由医疗保险机构进行追偿，不能因此减轻侵权人的赔偿责任。

17、【医疗费用中与本次交通事故无关费用的处理】当事人提供证据证明，受害人的医疗费系治疗自身原有疾病或与本次交通事故无因果关系的，该费用不应由侵权人承担，应在医疗费用中扣除。

18、【住院期间在外购药的处理】住院期间在门诊或药店购买药品的费用一般不予支持，但有医疗机构或医疗专家证明系治疗伤情所必需的费用除外。

十二、黄山市中级人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关事项的会议纪要》（黄中法【2019】82号）

19、医疗费：指已发生的费用，住院期间院外购买的器具、药品等，需有诊断证明、费用清单、医嘱等证据证明。

（1）根据医疗机构出具的医药费、住院费等发票，结合病历和诊断证明等相关证据确定（按受害人实际支付金额确定）。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

（2）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，不予支持；保险人有证据证明被保险人支付的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，予以支持。

十三、惠州市中级人民法院《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件的裁判指引》（2017年12月16日）

20、医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

21、康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，应当与已经发生的医疗费一并予以赔偿。受害人应当提交县级以上医院的证明或者有鉴定资质的鉴定机构的鉴定意见，该证明或鉴定结论中一般应当列明后续治疗的诊疗科目及相关诊疗目的、时间和费用等。医疗证明与鉴定意见不一致的，一般以鉴定意见为准。

22、保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保修金的，人民法院不予支持；保险人对非医保用药费用免责条款尽到了提示及说明义务，且有充分证据证实受害人支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分不予承担赔偿义务的，人民法院应予支持。

十四、深圳市中级人民法院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件的裁判指引》

23、受害人一直未作伤残等级鉴定而持续治疗的，赔偿权利人主张因伤持续治疗的费用的，赔偿义务人如对持续治疗存在异议，应由赔偿义务人申请鉴定因伤治疗是否终结。

24、机动车交通事故造成人身伤亡，在交强险理赔中，赔偿权利人主张的医疗费无论是否超出基本医疗保险项目的，保险公司均应予赔偿。但保险公司能够举证证明上述诊疗项目不属于必须诊疗行为的除外。

25、受害人主张后续治疗费用的，应当提交县级以上医院的证明或者符合规定的鉴定结论，该证明或鉴定结论中应当列明后续治疗的诊疗科目及相关诊疗目的、时间和费用。

十五、天津市高级人民法院《机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（津高法〔2017〕14号）

26、【医疗费】

（1）医疗费包括挂号费、检查费、医药费、治疗费、住院费、整容费、后续治疗费等。

（2）主张医疗费的当事人应提供诊断证明、门诊/住院病历、医疗费单据、住院费用清单、用药清单等证据，各单据上所载患者姓名应与主张权利的受害人姓名一致。

（3）当事人主张外购药品费用的，应证明该药品的必要性以及该药品与治疗交通事故所致伤情有关。

（4）医疗费数额一般应按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

27、当事人主张后续治疗费，应提供医疗机构证明或者鉴定意见证明该费用必然发生，并列明后续治疗的诊疗科目、诊疗目的、时间和具体费用数额。

当事人有权在后续治疗费用实际发生后另行起诉，不以其在前诉中明确声明保留后续治疗费诉权为前提。

28、商业三者险保险公司援引保险合同中关于非医保用药免赔的约定主张免赔的，应对下列事项承担举证责任：

（1）对非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务；

（2）非医保用药的具体项目和数额。对于保险公司能够完成上述举证责任的非医保用药费用，应优先在交强险医疗费用限额内予以赔偿。

十六、宿迁市中级人民法院《关于审理机动车交通事故责任纠纷有关问题的解答》

29、【关于非医保用药的扣除问题】

问：对于医疗费非医保用药问题，如果受害人医疗费超出交强险限额1万元，保险人主张在商业三者险赔偿中要扣除一定比例的非医保用药费用，应当如何处理？举证责任应当如何分配？

答：机动车交通事故责任纠纷中，商业第三者责任险保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险人主张应当扣除医疗费用中非医保范围用药的，如当事人协商一致的，按当事人协商的意见处理；如当事人不能协商一致的，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类替代性药品最高价医疗费用标准赔付，但保险人对此应当承担举证责任，证明哪些用药属非医保用药，并提供医保用药中的最高价格的同类替代性药品的费用标准。如保险人不能提供基本医疗保险范围内的同类替代性药品医疗费用标准的，则保险人应当承担举证不能的法律后果。

十七、重庆市第一中级人民法院民一庭《关于机动车交通事故责任纠纷相关问题的解答》

30、若受害人的医疗费用部分在医保中心报销的，报销的费用是否应该在侵权人的赔偿费用中扣除？

答：《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

根据上述规定，若由第三人侵权所造成的伤害，受害人已在医保中心报销了部分费用，医保中心有权向第三人追偿。故应从赔偿费用中扣除受害人已在医保中心报销的部分医疗费。

31、在审理三者险合同时，对超过医保范围的治疗费用应否赔偿？

答：承保商业三者险的保险公司，其承担最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定的赔偿义务的性质系合同义务，应当根据其与投保人之间签订的保险合同的约定以及《保险法》的相关规定赔偿。商业三者险的保险合同均约定了“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用”，保险人和投保人对该条款的理解分歧较大。保险人认为，保险人按照国家基本医保标准核定医疗费用的赔偿金额，既是保险合同的约定，也是保险行业传统的通行做法，由于保险公司对医院实施的诊疗项目是否必要无法控制，现阶段存在部分医疗机构胡乱用药、投保人对自费药采取放任态度等现象，基于保险公司风险管控的需要，对医保范围外的医疗费用不于理赔。投保人则认为，有的费用尽管超出国家医保范围，但是属于抢教期间的必要药物，伤者治疗都是医院和医生掌控，投保人无法控制和监督用药情况，如果因为伤者急需治疗的药品不属于医保范围内就禁止将该药用于治疗，明显有违公平和道义，实践中也不可行。因此，不管是自费药还是医保内的药保险人均应赔偿。

我们认为，《合同法》第四十--条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。同时，《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，应当向投保人明确说明。未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险合同中约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”不能理解为“医保外用药不予理赔”。因此，保险公司对超过医保范围的费用也应予以赔偿。