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【拍案说法】编造受伤原因报医保,这是诈骗!

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医保是我国一项重要民生工程,具有“专款专用”的性质,欺诈骗取医保基金的行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

今日,邻水县法院拍案说法

带您了解一起

医保诈骗的案例

一起来看看需要承担哪些法律后果

案 情 简 介

2022年7月,吴某雇佣张某、李某到华蓥市某邮政局撤玻璃,因操作不当,施工过程中张某手臂受伤,随后吴某驾车将张某送往邻水县某医院治疗。途中,吴某提议让张某谎称其系在家干活时受伤,并以此申报城乡居民基本医疗保险,得到张某同意。

在医院治疗期间,张某向看诊医生谎称系干农活时摔伤。经诊断,张某左肱骨骨折,住院治疗后共产生医疗费16743.06元,其中城乡居民基本医疗金支付10999元。


吴某的行为属于什么性质?

本案中,吴某与张某之间形成劳务关系,张某因提供劳务受到损害,与吴某应根据双方各自的过错承担相应责任,因此产生的医疗费用中应由吴某承担的部分不属于纳入基本医疗保险基金支付范围。在张某受伤后,吴某明知不符合医保报销条件,仍对张某提议向医院隐瞒事实真相,骗取国家医保基金10999元,吴某行为构成诈骗罪。检察院经审查认为,张某未因骗保行为直接受益,犯罪情节轻微,依法对其作出不起诉决定。

审 理 结 果

经法院依法审理,认为被告人吴某以非法占有为目的,虚构事实骗取医保基金,数额较大,其行为构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚、积极退缴违法所得等情节,依法对其判处有期徒刑6个月,缓刑1年,并处罚金人民币3000元。对其已退缴的违法所得人民币10999元予以没收,上缴国库。


国家建立城乡居民基本医疗保险制度,旨在统筹保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求,缓解群众“看病难、看病贵”的问题。医疗保险基金由国家统筹和管理,属于国有财产,任何人不得采用非法手段骗取医疗保险基金。欺诈骗保的行为不仅破坏了医保秩序,还会造成医保基金的流失,给基金正常支付带来巨大压力,严重威胁着群众的“看病钱”、“救命钱”。所以,广大群众要自觉遵守国家医保制度,依规报销医疗费用,切莫因贪图小利骗取医保而触碰法律底线,以身试法最终都将受到法律严惩。

法 条 链

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条 诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

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