科普｜手把手教你解读妇科超声报告中的“癌”信号

李女士，今年39岁，单位体检超声检查报告提示“子宫多发肌瘤可能，左卵巢畸胎瘤可能，右卵巢内膜样囊肿可能”。李女士看到这些描述“哈牢牢”，感觉平时也没有什么不舒服，怎么突然就长了“肌瘤”？“囊肿”？网上一搜索，越看越害怕。那么超声报告上这些描述到底是什么意思呢？

我们首先介绍妇科超声对于子宫肿瘤（非妊娠相关）的描述？

子宫肌层病变:

中低回声：代表实质性肿块，可以见于良性肿瘤和恶性肿瘤。

良性肿瘤：常见。主要包括肌瘤和腺肌症（瘤）。

二者在超声图像上的区别：肌瘤边界清楚；腺肌症（瘤）边界不清。

代表肿瘤位置的描述：肌层内（肌壁间可能），突向宫腔内（粘膜下可能），突起或向外突或紧贴子宫侧壁（浆膜下可能）

恶性肿瘤：少见。例如子宫肉瘤，超声图像与“子宫肌瘤”相似，但肉瘤的内部回声不均匀，肿块短期内增大速度快，并且血流丰富。

划重点：发现实质肿块，定期复查，看大小，看血流，看生长速度。结合临床表现，比如有无自己扪及下腹部肿块，有无不规则阴道出血，有无阴道排液及下腹胀痛等。

宫腔及内膜病变：

回声不均或回声欠均：超声表现无特异性，多见于子宫内膜增生症，可同时表现为内膜增厚（生育期内膜厚度≥15mm；若绝经后内膜厚度≥5mm同时合并绝经后阴道出血，、肥胖、糖尿病，要警惕内膜癌）。一般临床上建议月经第5~7天（从月经来的第一天开始算）超声复查，若是生理性改变，多数可消失；若是病理性改变，需要进行宫腔镜或诊刮后取组织物病理检查才能确诊。

中等回声或者中高回声区，多见于内膜息肉，同时在蒂部可见细条状血流。

低回声或中低回声，良性病变多见于粘膜下肌瘤，恶性病变可见于内膜癌。粘膜下肌瘤边界清楚；而内膜癌边界不清楚超声早期诊断非常困难。内膜癌病变累及肌层时，病灶处内膜基底层与肌层分界不清，内部血流丰富。

划重点：内膜癌早期超声诊断非常困难，诊断主要依靠诊断性刮宫病理检查。当有有绝经后不规则阴道出血、内膜厚度≥5mm等表现时，应警惕。

宫颈：

无回声区，代表液体清亮的囊性结构，在宫颈多为纳氏囊肿。

弱回声区，代表液体稠厚的囊性结构，在宫颈多为内膜异位灶。

中等/中高回声区，代表实质结构，在颈管内多为宫颈息肉，但当息肉较小细、颈管闭合或脱在外口时，超声不易检出，主要依靠临床医生妇科检查发现。

中低回声区，代表实质结构，多见于宫颈肌瘤，边界清晰，周边可见环状或半环状彩色血流信号。宫颈癌也表现为低回声区或中低回声区，边界不清，内部回声不均匀，彩色血流丰富，呈条索状。

划重点：超声对早期宫颈癌、外生型宫颈癌及宫颈癌宫旁浸润情况的诊断均无优势。需要结合病史、宫颈细胞学检查及组织活检结果。

可疑子宫肿瘤时首选经阴道超声，超声检查的目的是发现肿瘤，描述肿瘤的位置、大小、形态及彩色血流等表现，以此提示肿瘤的良性倾向或者恶性倾向，记住只是倾向，癌症信号≠患癌，主要是为临床进一步诊断和治疗提供依据。所以当拿到“可疑”的报告，都不要太焦虑，要以临床医生的判断为准。

接下来，我们看看卵巢肿块在超声报告中是怎么描述：

1. 无回声：在超声图像中代表清透的液体，比如“水”等。常见的生理性囊肿（如卵泡潴留性囊肿）和良性肿瘤（如单纯性囊肿）均表现为无回声，二者区别为前者与月经周期有关，一般月经第5~7天（从月经来的第一天开始算）超声复查多数可消失；而后者不随月经周期变化，一直存在。

2．弱回声：在超声图像中代表稠厚的液体，比如“陈旧性积血”等，常见的卵巢内膜样囊肿（又称“巧克力囊肿”）表现为弱回声，囊内见细密光点浮动的液体，就是陈旧性积血。

3．低回声或中低回声：在超声图像中代表实性肿块或者囊实性混合肿块，这类表现可以出现在良性肿瘤，也可以出现在恶性肿瘤。

（1）表现为低回声的良性肿瘤中，卵巢纤维瘤较为常见，且它的后方常伴有声影，内部可见少许彩色血流信号。

（2）表现为中低回声的功能性囊肿中，黄体囊肿最常见，常在排卵期或早孕期检查时发现，且肿块周边可见环状或半环状的彩色血流信号，多数在月经第5~7天或中孕期吸收消失。但黄体囊肿的超声表现多种多样，也可呈无回声、低回声或中高回声。

（3）表现为中低回声的良性肿瘤，浆液性囊腺瘤和粘液性囊性瘤较为常见。超声图像可见腔内多个分隔，可见少量散在分布的乳头状突起，伴/不伴或细条状彩色血流信号。但是当分隔较多较厚，且血流较丰富时，与恶性肿瘤很难鉴别。

（4）中低回声也常见于恶性肿瘤，其典型超声表现为中低回声的混合性占位（实性部分≥1/2），囊性与实性交杂分不清边界，内部回声紊乱不均匀，囊壁厚而不规则，囊腔内有乳头状或菜花样实性突起，囊壁、分隔和实性突起内可见丰富的彩色血流信号。另外，盆腹腔内积液也是恶性肿瘤的常见合并征象。

4.中高回声或者强回声：在超声图像中代表实性肿块。在良性肿瘤中，常见于成熟型畸胎瘤，超声表现可见囊内高回声团代表毛发和皮脂，而强回声的壁内结节突起，代表牙齿或骨组织，内部基本无彩色血流信号。

而恶性肿瘤多以实性为主，也会呈现类似的中高回声或者强回声，但是内部彩色血流丰富。

5. 乳头状突起：在超声图像中多为中等回声。良性肿瘤无乳头状突起，或者见少量（6，彩色血流信号：良性肿瘤无彩色血流信号或在包膜和细隔上见少量血流信号；恶性肿瘤常于包膜、分隔和实性部分内部见丰富彩色血流信号。

因仅有不到一半的卵巢肿瘤具有典型的良性或恶性的声像图特征，超声对于术前卵巢肿瘤的良恶性判断价值仍然有限。

划重点：纯囊性无回声的肿块多数是生理性、功能性囊肿和良性肿瘤。实质性和混合性的肿块可以是良性和恶性的共同征象。当肿瘤内部回声杂乱不均，较多不规则乳头状或菜花状突起，较多粗大分隔，内部丰富彩色血流，是恶性卵巢肿瘤的典型超声表现。但是有些良性肿瘤也有类似表现，还需结合临床症状和其他影像、化验指标综合分析。

最后，卵巢肿瘤种类繁多，常有同病异图，同图异病，超声很难对卵巢肿瘤的具体病理类型做出诊断。超声检查的目的首先是检出肿瘤，根据大小、形态、结构及彩色血流等表现提示病变的良性倾向或者恶性倾向，为临床进一步诊断和治疗提供依据。

参考文献：

1. 国家卫生健康委员会“十三五”规划教材，妇产科超声诊断学，人民卫生出版社，2019年

2. 中国医师协会超声医师分会，中国产科超声检查指南，人民卫生出版社，2019年

作者：复旦大学附属妇产科医院超声科副主任医师 朱晨