撰写病例到底是为了谁？该如何写一篇合格的病例？

关注我们平台的一些医师，可能并没有经过专业系统的指导，老师的指正，也并没有在大医院或连锁医院就职过，虽然很想把日常接诊的病例整理总结与大家分享，但是不知如何把病例写的更规范、合格，符合大多数医生的阅读习惯。

今天我们特别邀请了在病例撰写方面经验丰富、语言有独特风趣幽默风格的肖园医生，让他和我们分享一下自己撰写病例的经验，帮助大家能够通过阅读这篇文章后撰写出一篇合格的病例，并知道自己的不足加以改进。

肖园

中国农业大学动物医学硕士

兽医师（中级职称）

中国兽医协会兽医心脏（小动物）专科医师

北京小动物诊疗行业协会继续教育讲师

中国农业大学动物医学院专业硕士兼职导师

主办公众号《马连洼心脏病学杂谈》

Q1

您觉得宠物医生为什么要写病例？

从几个角度来讲吧，一是从医生提升自己的专业技术上来说，其实是一个总结和提升的过程。

临床上我们有时碰到比较有趣或比较少见的病例，要去查相应的文献资料，或者询问有经验的老师和医生，从而得到解答。这个过程中我们就会了解一些自己不懂的知识，有所收获。

如果我们想要把它撰写下来，可能还需要去翻阅更多的文献资料。这样之前自己一知半解或记的没那么牢固的知识，通过自己撰写病例的过程，这些知识就会变得更加熟悉。

一个完整病例的写作过程，会让自己对这一种病或这一类病达到非常了解的地步。以后我们在临床上再遇到这种病例，处理起来都会特别流畅，也会避免很多疏漏。

我自己也是这样慢慢成长上来的，在写病例查资料的过程中会有新的收获，自己每写完一篇病例都会觉得自己对这个病了解的更多了一些。

二是从我们兽医行业的发展角度来看，病例写出来之后，我们能投稿到网络专业平台或者进行纸质的发表，同行读者也能够进行相应诊疗经验和技术的学习，然后应用在他们的临床工作上，从而促进行业的规范化和发展。

三是提升自己的写作能力和行业知名度，在有了初步的成功写作经验后，我们还可以进一步修改投稿，甚至可以发表在核心期刊，这样就可以提高我们的行业知名度，进而获得更多的机会和认可。

Q2

建议写哪些方向或内容的病例？

A

临床病例报告是相对基础的科研论文类型，其定义是对一例或数例、存在一定稀有性的、独特的临床病案进行详细描述。

一般情况下，如果是特别常见的疾病，我们写出来的内容90%左右的人都已经非常清楚了，这样病例写出来可能就没有什么意义，除非是刚上临床或者在实习期的医生进行的自我总结学习。

多数情况下，建议写一些临床上比较少见、复杂，大家可能不是那么的熟悉的。或者还有一些常见，但是诊疗过程中还有一些处理不是很到位的病例。

还有条件的话，鼓励大家做做多个病例的回顾性分析总结。

总的来说无论选择哪个方向或内容的病例，都应考虑选题的意义和读者的收获，确保文章能真正提升自己或帮助到他人。

Q3

一篇合格的病例应该包含哪些必须要素？

我们现在写病例分析，其实可以在网上找一找模板，看看其他人是怎么写的。

写病例跟我们写毕业论文有点类似，会包含一定的要素。例如摘要、关键词、病例的基本信息、病史或主述、体格检查、实验室诊断、影像学检查或其他的一些特殊的诊断内容、诊断、治疗方案、转归和追踪、讨论。

关于这些要素，大家也可以去网上搜一搜“CARE”，也就是撰写病例报告的写作指南，里面有13个要素条目，方便快速建立文章的框架。

摘要关键词可以简洁地总结病例和提取文章关键词，方便读者了解病例主题和内容。基本信息包括患病动物的品种、年龄等基本信息。

病史或主述要详细描述患病动物的症状、病程和就诊经历。

体格检查要列出患病动物的体格检查结果，包括异常体征/疾病相关的体征。

实验室诊断和影像学检查通常需要展示出相关表格和图像信息，并描述结果。

以上内容整理好之后，我们可以尝试得出初步诊断或最终确定的诊断，诊断需要简洁地总结疾病类型或名称。

之后就是治疗的内容，描述治疗方案，包括用药、手术方案等，可以按逻辑分点说明。比如心源性肺水肿和动脉血栓的猫，治疗上镇静用了什么，吸氧怎么吸的，利尿什么用法，镇痛用了什么，抗血栓用了什么等等。但不要记流水账，要有一定概括性。

治疗之后会涉及到转归和追踪，描述患病动物治疗后的情况、后续复查及治疗情况，如症状是否改善、是否出现其他并发症、是否进行了新的检查和治疗等。

为便于观察整个病程，我们还可以采用时间轴的简图形式，在轴上列出关键时间点的关键症状、诊断、治疗。

最后就是讨论部分。对病例进行更深入的分析和讨论，可包括：对诊断的确认/鉴别诊断的大致过程；该疾病的简要介绍；目前的研究进展；将本病例的情况与常见情况/他人研究成果进行对比，推测不同之处的原因。

最后，需要点明本篇病例分析的意义所在，能够给读者什么帮助，或者说你写这篇文章最看重的是什么。

需要提到的是，讨论部分切忌大篇幅的介绍疾病，我们写的不是教科书。

当然，写病例参考的书籍文献也需要在文末附上。

Q4

在诊断和治疗部分，该如何表达自己的观察、推理和决策过程？

A

这实际上就是一个推理逻辑的问题了，我们在医院做病例分析的时候，会有线下的病例分析会议。

会议上会列出问题列表，将相关问题按重要性排序，包括患者的病史、主诉和检查异常等，前排放重要的问题。逐个解决问题，并记录每个问题的观察和推理过程。

针对患者的症状和表现，列举可能的鉴别诊断。比如犬多饮多尿最常见于糖尿病、慢性肾病、肾上腺皮质机能亢进等等，我们是如何通过各项检查排除其他诊断，逐渐缩小范围，得出最后诊断的。

概括来说，在进行观察和推理时，使用逻辑思维和科学方法。根据患病动物的症状、体征和检查结果，进行推断和判断，逐步排除可能性较低的诊断，最终得出一个合理的诊断。

当以上内容都条理清晰后，我们就可以做出相应治疗决策了。建议记录在做出治疗决策时的考虑因素和依据。

通过这些方法，我们就可以清晰地表达观察、推理和决策过程，使读者能够理解自己的思路和决策依据。

同时，始终遵循科学的分析和逻辑原则，确保推理过程的准确性和合理性。

Q5

在病例中如何更有效地展示照片、影像学结果等附加有效信息？

首先，我们要遴选出具有代表性和重要性的照片或影像学结果，以展示病变、病症或治疗效果等关键信息。

不需要把所有的图片都展示出来，选择几张最能说明问题的图片即可。

对于常见的实验室检查结果，如果没有异常指标，可以不列出具体数值，只进行简单描述，如"血常规未见明显异常"。如果仅存在一两个异常指标，也可以只用文字描述。

对于影像学结果，可以使用箭头、圆圈等标注工具，突出显示出关键病变区域或特征。这样做便于读者对病例有直观的理解。

对图片和影像学结果进行简短明了的解释和说明，突出关键信息。避免过于冗长的描述，保持信息的凝练性。

总之，在展示附加信息时，要确保选择的信息和图片具有代表性和重要性，能够清晰地传达关键观点。同时，减少冗长的记录，并通过图示和标注等方式提高信息的可读性和直观性。

Q6

不同的专科医生在写病历的时候有哪些差别？

A

我个人觉得，不同专科的病例可能侧重点会有不同，拿我们心肺专科来举例，像影像学检查，包括胸片、心超图这些点可能会比较重要，那就一定要在病例总结上展示出来。

像一些偏病理的专科，这些病理的图片肯定就会相对重要一些。

如果是外科可能会涉及到一些重要的手术过程图，那这些图片的展示就非常重要。

总体来说不同专科病例报告的要素没什么太大的差别。

Q7

在写病例时还应特别注意什么？

有很多医生在写病例报告的时候，没有很好的运用专业术语及一些专业评分工具。

举例来说，像说这个动物精神不好，有些医生可能会直接口语话地写成“精神差”，专业一些的话，我们可写为“精神沉郁”，或者进行意识水平的评估。比如是否达到“对外界反应迟钝”、“昏睡”、“昏迷”等状态。

这些术语在我们的专业上都有相应的定义，达到了怎样的状态称为昏睡，怎样的状态称之为昏迷。

像在描述大便状态时，可以用布里斯托大便评分来说明，比如这个动物拉水一样的稀便，我们可以说它腹泻，布里斯托大便评分是七分。

类似这样的工具有助于提供更客观的数据，并有助于医生之间的共享和比较。这些专业术语我们上学的时候一般都接触过，在平时接诊、书写病历的过程当中，我们最好也要养成使用专业术语的习惯。

总之，使用专业术语和评估工具可以提高医疗记录的准确性和可理解性，不仅有助于本院的医疗团队更好地理解患病动物情况并作出正确的诊断和治疗决策，在病例分享时用语规范也更利于读者理解。

Q8

可以分享一下如何提高自己的写作和记录病历的能力吗？

A

我们宠物医师网现在的投稿主要是以线上为主，对比于一些线下纸质版病例期刊来说，要求会相对没那么严格，但是也有很多写的非常好的病例值得我们学习，我们可以多看多研究。

另外我们想提高自己撰写病例的水平，还可以参照一些核心期刊的专业文章。比如说《中国兽医杂志》、《动物医学进展》等类似的核心期刊，大家可以在网上自己搜一下。我们可以在这些期刊的临床病例专栏学习病例撰写。

另外要多写，平时遇到比较有意思的病例就去写，写完之后如果格式、用语都没有什么太大问题。我们就可以在宠物医师网发表，发表后我们就会更有信心继续写。

这样多看、多写，逐渐会发现自己的文字功底、写作功底会越来越强。之后我们就可以写一些文章尝试去投稿核心期刊，这些期刊对于文章格式和文字描述的要求更高，能够让自己更进一步。

如果你认识一些病例写的很棒很专业的大咖老师，也可以请他们成为我们文章的通讯作者，拜托他们帮忙修改一下文章。

在记录病例方面，我个人会用一个记录表，主要记录一些自己比较感兴趣或者比较有意思的病例。记录的重点是一些比较有特征性的症状、指标、治疗方案、复诊情况。

因为病例很多，有这样一个记录表能够方便我们快速找到并熟悉病例。

（肖园医生的病例记录回访表）

每个人的习惯不同，有人喜欢列的特别全，像就诊日期、病例号、性别、年龄、品种、检查、诊断和治疗等。

总之，根据自己的习惯来就好，知道自己想要的重点是什么就可以。这样慢慢积累，相信大家的记录能力也会越来越强。

通过本期内容，相信之前很想写病例总结却不知如何下手的一些医师朋友已经有了大概的方向。

总的来说在撰写病例时，要确保准确描述患病动物的症状、体征和各种检查结果。同时，熟悉自己所记录的病例内容非常重要。具体的记录方法和顺序可以根据实际情况和个人习惯进行调整，但要保证信息的相对全面性和准确性。最终的目标是提供一份详细、有逻辑性、精炼简洁的病例分析，便于阅读并能够为读者提供有价值的参考和讨论。

如果您想撰写更专业的学术论文，我们为您附上了2022年12月30日由国家市场监督管理总局国家标准化管理委员会发布的《学术论文编写规则》，点击阅读原文即可查看。

作为一名宠物医生如何辛苦我们不用多说，希望大家都能变成更棒的自己，专业技术越来越高，诊疗效率也越来越高，最重要的是，不用加班。这样，我们才有时间在工作之余以清晰的头脑和思路去梳理病例，思考进步。

拿出自己的业余时间写病例、学习、做翻译到底是为了谁？这么辛苦到底又是为了谁？相信对于很多正在阅读本文的医生来说——是为了自己最初立下的从业初心：救治更多动物。

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