【外科干货】10个步骤+13张图片，手把手教会你如何做开腹探查术！

作者：宠物医师网编委会

原文作者： Krysta Janas, DVM, University of Tennessee

Karen Tobias, DVM, MS, DACVS, University of Tennessee

Kelley Thieman Mankin, DVM, MS, DACVS (Small Animal) Texas A&M University

探查性开腹手术或开腹探查术常用于诊断、治疗或判断创伤性、炎性、感染性、肿瘤性、先天性等腹部疾病的预后。虽然X线片、超声和CT等术前诊断检查可提供关于潜在疾病的信息，但这些检查结果与术中发现并不一定相符，例如，在做了腹部超声检查和随后的开腹探查的病患中，有 25% 的诊断结果存在明显差异。全面的开腹探查术是腹部手术的关键部分。

1. 术前准备

术前要对腹部剃毛、消毒和隔离。剃毛范围应达到剑突前约4cm、耻骨前缘后约4cm以及双侧乳头外侧约3-4cm。对于公犬，剃毛区域先进行第一次皮肤清洁，因有机物可导致消毒剂失活，往包皮腔内注入足量的稀释0.05%醋酸氯已定溶液，直到包皮腔轻微膨胀。晃动包皮腔内的清洗液，然后排出，再次冲洗，共2min。然后将患病动物转移至手术室，进行无菌手术刷洗，铺盖无菌创巾。创巾覆盖的位置要在两侧乳头内侧2cm、剑突前2cm以及耻骨后2cm。如果手术不涉及公犬的尿道，要在铺盖创巾前先用创巾钳把包皮固定在术区之外，然后铺盖创巾时再将包皮口覆盖住。如果需要在术中评估尿道（如移除尿结石），则需将包皮留在术区内。对于对于疑似尿道梗阻的雌犬，需对外阴周进行备皮，以便术中需插导尿管时铺设创巾。

2. 腹部切口

切口要足够大，从剑突直到耻骨，以便进行彻底的腹腔探查。识别腹白线，然后切开腹白线。2对于母犬，沿腹中线切开皮肤、皮下组织和筋膜。对于公犬，皮肤切口需要绕过包皮，然后分离皮下组织直到显露腹白线。

沿腹白线的切口可以看到与腹中线相连的镰状韧带。检查镰状韧带是否有异常（如获得性门脉分流、代谢性疾病），然后用电刀或剪刀将镰状韧带从中线切除，同时在剑突的位置结扎镰状韧带。结扎镰状韧带有助于防止穿行镰状韧带的血管出血。

移除镰状韧带后，要用湿润的开腹手术纱布垫覆盖创口的边缘。腹部牵开器（如Balfour牵开器）有助于外科医生探查整个腹腔。放置好牵开器后，要先快速检查是否有活动性出血或需要立即处理的病灶；如果没有，就开始进行系统性的开腹探查。

3. 评估

正确的剖腹探查术有赖于解剖知识【图1,2】和对细节的关注。为避免遗漏病变，应采用一致、系统的探查方法。一种常用的方法是按顺序检查：前部、右背部、左背部、中腹部（包括消化道）和后部。如果没有发现病变，应采集多处样品进行诊断，尤其是有消化道症状的病患。

图1. 母犬腹腔结构（腹背位观）。图片作者：Kip Carter。

图2. 牵拉肠道以暴露背侧器官。图片作者：Kip Carter。

1. 腹腔前部

1.1 横膈

用一只平放的手掌轻轻地将肝脏向后推，检查横膈。正常的膈肌中央肌腱、外侧部和肋部肌纤维应为紧张，且呈凹面。松弛或凹陷缺失可能表明存在气胸、胸腔积液、胸腔肿物或膈疝。发现任何这些情况都应立即要求通气监测和支持。

1.2 肝胆系统

肝叶从左到右分别是左外叶、左内叶、方叶、右内叶、右外叶和尾叶的尾状突。尾叶的乳状突位于胃小弯的前侧、小网膜的背侧。在检查腹腔右背部时更容易检查尾叶的尾状突和右外叶。

在探查肝脏时，应同时检查胆道系统。胆囊位于肝脏右内叶和方叶之间，正常胆囊为椭圆形或圆形，壁薄，在犬很容易看到胆囊；而猫的胆总管和胰管可能合并或开口很靠近，不推荐检查猫的胆囊7。可能的话，可持续地轻压胆囊，评估其通畅性。将胆囊与右内叶和方叶往前腹侧牵拉，并将十二指肠往后牵拉，可以探查胆囊和胆总管。胆总管穿过肝十二指肠韧带，在幽门离口端约2-3cm处开口于十二指肠。

肝脏异常包括大小、质地或颜色改变；边缘变钝圆；出血或肿物样病变。异常胆囊通常坚硬、扩张、颜色改变或与其他器官粘连。

2. 腹腔左右背部

接下来检查腹腔右背部，一般称为腹腔右侧沟。可以将降十二指肠轻轻地抓起，以十二指肠系膜作为牵开器，从而评估腹腔右侧沟。要将十二指肠往中间牵拉，以便暴露腹腔右侧沟中的结构。暴露腹腔右侧沟有助于评估肝脏尾叶的尾状突和右外叶，以及胰腺的右叶。肝脏尾叶的尾状突位于腹腔背侧，与右侧肾脏接触，而且通常覆盖着右侧肾上腺。右侧肾上腺不能完全见到，但可以触诊其大小。暴露腹腔右侧沟后，最容易见到门静脉和后腔静脉。如果要检查腹腔左背部/腹腔左侧沟，可以轻轻地将左侧的降结肠往右侧牵拉，用结肠系膜作为牵器，暴露腹腔左侧沟内的结构。在左肾的前方容易看到左侧肾上腺。

胰腺通常呈白色至淡粉色，柔软、薄而柔韧。如果怀疑有胰岛素瘤，轻轻触诊该胰腺是否有结节。应注意，大范围且粗暴的触诊可能会导致胰腺缺血或发炎。若需活检，避免在有大血管或胰管的部位采样；如果胰十二指肠血管受损，可能会导致十二指肠的血液供应中断。

脾脏的游离较高，可以轻轻地将脾脏抓住并提起，以便进行完整评估。要评估脾脏的每一个面以及相邻的血管结构。

十二指肠后曲因十二指肠-结肠韧带的牵拉几乎不能移动。为了方便检查，可以将空肠往右前侧牵拉，将结肠往左侧牵拉。要全面检查消化道，这很重要，因为消化道异物可能很难通过肠道的转弯处，从而发生阻塞。要观察空肠、回肠、盲肠和结肠的每一个面，并触诊是否有异常。同时也要检查肠系膜、肠系膜淋巴结及盲肠淋巴结。注意肠道上的派尔集合淋巴结（Peyer’s patches）是小肠上的淋巴滤泡簇，不应误判为肿瘤【图3】。

图3：小鼠肠道3D荧光照片，可见肠道的B淋巴细胞滤泡（左）；小鼠肠道派尔集合淋巴结（右）。

3. 腹腔后部

接下来再检查腹腔后部。要将膀胱向腹侧翻转，以便观察进入膀胱的输尿管。同时在膀胱的背侧还能检查子宫或子宫残端。将膀胱轻轻往前拉还可以触诊到前列腺。虽然前列腺位于骨盆腔深部，可能无法看到，但可以触诊到。荐淋巴结位于骨盆腔内，只有肿大时才能触诊到。

随着开腹探查术的进行，如果发现异常，在合适的情况下应进行组织活检或细针抽吸。如果没有发现异常，要对最可能与患病动物疾病有关的器官进行组织活检（如呕吐腹泻的病例要对胃、十二指肠、空肠和回肠进行组织活检；肝酶升高的患犬要对肝脏进行组织活检）。对消化道进行活检时，要在多处进行采样，包括在空肠上选择2-3处采样。结肠一般不进行组织活检，除非怀疑有结肠疾病。

所需器械

• Balfour牵开器

• 无菌生理盐水

• 开腹手术纱布垫

• 标准手术器械包

• Babcock钳

开腹探查术的步骤

患病动物的腹部剃毛，剃毛范围应达到剑突前约4cm、耻骨前缘后约4cm（A）以及双侧乳头外侧约3-4cm（B）。清洁剃毛区域，用稀释的氯已定溶液冲洗公犬的包皮腔。

将患病动物转移至手术室，进行无菌刷洗。如果患病动物为公犬且不需要检查尿道，要用创巾钳将阴茎包皮固定在术区之外（C）。如果患病动物为公犬，创巾要覆盖住包皮开口（D）。

（图4A）

（图4B）

（图4C）

（图4D）

从剑突到耻骨之间切开；如果患病动物是公犬，切口要绕开阴茎包皮。识别并切开腹白线。

（图5）

第三步

检查镰状韧带是否有异常，然后用电刀或剪刀将镰状韧带切除，并且在剑突的位置结扎镰状韧带。

第四步

在切口边缘覆盖湿润的手术纱布垫，放置腹腔牵开器。

（图6）

观察腹腔是否有活动性出血或其他病灶。用一只平放的手掌轻轻地将肝脏往后推，检查膈。然后检查每一个肝叶。在合适的情况下可以轻轻按压胆囊，施加持续的压力使胆汁排泄。将胆囊与右内叶和方叶往前腹侧牵拉，并将十二指肠往后拉，检查胆囊和胆总管。

第五步

检查腹腔的右背部（A和B）。提起十二指肠，将其往中间牵拉，暴露腹腔右背部的结构（A）。将一根手指伸进肝脏尾叶的尾状突背侧及右肾的前侧，触诊右侧肾上腺的大小。

接着检查腹腔左背部（C）。

（图7A）

（图7B）

（图7C）

第六步

轻轻抓住并提起脾脏，评估其表面和血管结构。

第七步

将一只手穿过胃和左侧腹壁之间，在背侧沿着胃大弯移动直到触碰到膈，对食道裂孔进行触诊。在大网膜的腹侧叶穿一个洞，然后把胃往腹侧提拉，用一根手指或无损伤钳（如Babcock钳）抓住胃的背侧，然后将其往腹侧提拉。无损伤钳只能短时间放置，避免对组织造成细微损伤。对胃的背侧进行观察和触诊，并且通过大网膜上的洞检查胰腺左叶。然后将胃推向前腹侧，观察胃肠道。

（图8）

第八步

触诊幽门（箭头）和降十二指肠（无尾箭头），并检查胰腺右叶和体部。

（图9）

第九步

将空肠往前内侧牵拉，从前到后检查消化道。用手轻轻抓住肠道，让肠道在手指之间滑动（A），轻轻地对肠道进行触诊，检查空肠、回肠、盲肠和结肠的 每一面，触诊是否有异常。检查肠系膜、空肠淋巴结和结肠淋巴结。

（图10A）

（图10B）

第十步

检查膀胱和前列腺或子宫/子宫残端。将膀胱向腹侧向后翻转（箭头），检查进入膀胱的输尿管。同时在膀胱背侧检查子宫或子宫残端（圆圈指示增大的子宫残端），或触诊前列腺。

（图11）

参考文献 略

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