心理危机评估：心理援助的第一步

心理危机评估，是心理援助的第一步，也是贯穿于整个咨询过程不可或缺的一步。

它就像一个温度计，时刻提醒着咨询师，你的来访正处于何种状态，你要根据来访不同的状态，去随时调整咨询策略。

对于咨询师来说，危机风险评估是非常重要的，但是它并不是想象中的那么好进行，尤其是对于一些新手咨询师来说。

那么，今天我们邀请了周连红老师跟大家分享一下：如何有效开展危机风险评估。

希望，今天的分享能够给大家新思路，也欢迎大家转发、分享给更多人。

要想把风险评估做到位，需要提高风险评估胜任力。

安全是一，生命至上，没有安全，其他都是0。

关于初次评估包括风险评估胜任力的提升，我总结了6个小口诀分享给大家：

a. 转约访谈前互动

在与来访的会话中，我们可以根据来访的主客观呈现，见微知著地评估来访的危机风险程度。

之前见过几个咨询师？ 这场咨询谁预约的？ 来访是主动来的还是被动来的？ 在跟我互动之前、在咨询之外，ta是如何跟我沟通的？

评估来访者的诉求及来访者的状态，是在咨询正式开始前的第一优先级事情。

b. 望闻问切来走可

望闻问切：来访踏入咨询室，你的眼睛、鼻子、嘴，和辅助工具开始工作——看看来访的神情状态、言语信息与非言语信息，闻一闻来访有没有散发出气味。

如果来访表现出很多天没洗澡的气味，我们要想到是否有情绪的低落，动力的不足。

这时候，我们就要警惕起来——可能是心理疾病来临的信号，对于这类来访，如果有抑郁的状况，优先考虑接受精神科医生的帮助。

接下来，我们可以进行更进一步地共情来访，做一些更细致的提问来访谈和评估：

你是觉得怎么不好了？ 你是怎么描述自己？ 过去你有过咨询的经历吗？是怎样的咨询？ 怎么想到要离开？ 怎么选择我来当你的咨询师？

像这样的问题，传递的是对来访的尊重，尊重他作为独立的个体的思考和努力。也是评估的过程。

我们再来说说“来走可”。

来：来访为什么要来？为什么现在来？（诉求、需求是什么，当下发生了什么）

走：来访想从咨询中带走什么？（咨询目标、获得什么）

可：我们咨询师能做的是什么？不能做的又是什么？（咨询中的设置、伦理、法规）

(*本文重点介绍“转约访谈前互动”、“望闻问切来走可”，其他具体的口诀内容请观看周连红老师的公开课《新手咨询师如何做风险评估》)

对于咨询的评估，特别是危机风险的评估与处理，根据很多年的临床经验，大家可以试试「一、三、五、十评估模式」。

a. 风险

我们说，安全是一，其他都是零。如果安全没办法保证，那其他都是零。所以一就是风险，是安全。

评估风险要直接而具体。

什么叫直接而具体、处理要果断？

比如，我们遇到这么一个青少年来访：父母给转介来了，说这孩子不上学，白天睡觉，晚上玩电脑，也不好好吃饭。

孩子的情况持续了有段时间了，父母就想找咨询师来寻求专业的帮忙。

你跟这孩子工作，怎样评估风险？

我经常先这样开始问来访：

你来这儿，是你妈妈让你来的呀，还是你自己要来的？ 你怎么了，发生了什么？现在这种现象持续多久了？ 这些问题、症状从出现到现在有什么样的变化？ 在此期间什么时候症状会好一点，什么时候会加重？

根据来访的回应，判断出他可能有危机倾向，在这样的情况下，我会更直接地提问来访：

经历了这么多，你做了很多努力，仍然这么难受，那我问你一个猛一点的问题： 你有没有不想活的想法？

大家不要觉得好多生命没有这个想法，来到我们咨询师面前的来访，都经历了有一段时间的折磨、纠结、痛苦。

咨询师：有没有不想活的想法？ 来访者：没有。

即便来访回应没有，这个风险评估还不能停。

咨询师：那你跟我说说你对这个生死观你怎么看？ 来访者：我从来没那么想过。虽然我现在有困难，我觉得没到那步，不至于。

那这样大概可以明确了，他目前没有这种想法。

如果来访有不想活的想法，接下来我们就该问：

咨询师：你打算怎么离开这个地球？ 来访者：我想跳楼。 咨询师：你打算从哪个楼跳下去？ 来访者：我打算从我们学校那楼。 咨询师：知道那楼在哪吗？有上去看看吗？ 来访者：上去过徘徊很久

以评估来访是否有具体的自杀计划和可执行性。

有想法、有具体想法，有唾手可得能实现的场景，像这样的来访其危机风险就很高了。

b. 小结

要判断评估来访是否存在风险的问题，通过这样直接而具体的提问：

第一，有没有这个不好的想法？

第二，有没有具体想法？

第三，有没有唾手可得、能实现的环境？

这样，你就能有一个很明确答案了。

面对风险我们要怎么果断处理？

分两种情况：

①有想法，但没有具体想法/计划

②有想法、有具体可执行的想法/计划

第一种情况：有想法

只要来访有想法了，那我们就要给自己打个预防针，时刻警醒自己，来访是有危机风险的。

比如说你在跟学生工作，学生有不想活的想法，虽然只是一闪而过并不是具体的想法，

但你在接下来的整个咨询过程中都要评估他睡眠、吃饭、角色功能的维持、动力，观察他的神情、情绪、言语、无意识动作等,

不管他遇到什么挫折你都要问清楚，并且思考他给到你的反馈。

第二种情况：有想法，有具体可执行的想法/计划

有想法、有具体想法：我不想活、我想跳楼。这就是风险评估的三星级。这就要突破保密。

如果来访说自己去楼顶踩点过、正在规划如何结束自己生命，那出现这样具体、可执行的不想活的想法时，

我们作为咨询师就要突破保密原则，不让来访离开，联系监护人或者学校老师，陪同就医，首先保证生命安全。

但需要主要的是，我们要保护来访的隐私，这个情况只需要相关的人知晓即可。

这就是一三五十模式中的一，我们要保证一个安全。通过评估风险去保证安全，评估风险需要直接而具体，处理要果断。

（注：因为文章篇幅过长，关于一三五十评估模式的“三”“五”“十”部分，可以通过老师的公开课视频去了解。）

在多年临床咨询经验中，我总结发现：初二、高二、大一、大三、研一、研三、博一、博四，这些都是青少年发生心理危机高发年龄阶段。

这个阶段的青少年，会面临着分离、适应新环境、离校的情况，如果“分离个体化”没有完成好，

就会挣扎于依赖状态与独立分离，进而导致出现感受、行为、认知、情绪的不同呈现。

这些危机症状，如果没有得到有效而及时的干预，可能导致其心理障碍和心理疾病的产生，甚至导致自伤或自杀。

那，青少年的心理危机可以怎么处理呢？

今天我就给大家简单分享一下叙事疗法、家庭治疗视角下危机后干预的工作思路。

a.“叙事疗法”对危机后干预的应用

叙事疗法相信每个生命都是生命问题的主人和专家。

面对生命不想活的问题，叙事疗法强调的是，我们要从生命出发，请教生命，引导来访重构积极生命故事，以唤醒来访解决问题内在力量。

有些人的“不想活”是一种行为表达，是用来表达自己期待与渴望的。比如，他渴望被看到、被尊重、被聆听。

我们在跟“不想活”工作时，要让一个来访清晰他不想活的背后意图，要看到他行为背后的渴望，期待以及他重视的价值。

我们可以用到叙事对话，让来访重新思考“不想活”的行为：

不想活，如果“不想活”会说话他会说什么呀？ 不想活，让你清晰自己重视的价值是什么呀？ 发生了什么你需要用放弃生命来告诉别人你是谁呀？

带着尊重，好奇，温暖，支持的态度与来访对话，让来访重新了解自己、理解自己，在重构生命中，在重构中见证自己，给来访带来新的感受、思考与行动。

但是需要注意的是，当来访者正处于危机事件当下，如这个人如果正在窗户上正要往下跳，这个时候我们不能用叙事。

我们首先要把他救下来，要陪伴，要进行医学干预，这时候，人不能离开来访，必须要有人陪伴。

叙事的对话，总是让人们重新了解自己。

我们经常说生命不能重活，但是生命可以重写。

重写的过程就是一个重新建构的过程，要理解自己，见证自己，带来新的感受，思考和行动。

b.“家庭治疗”对危机后干预的应用

青少年来访无论是出现了危机，还是出现了厌学，不想上学，亦或是出现抑郁、出现了一些家庭的变故，这时候要尽可能地引入家庭治疗。

仅仅只是跟来访一人工作，取得的效果比与家庭工作要慢。每个父母都是爱孩子的，只是爱的方式有所不同。

我们要放弃咨询师的全能自恋，相信家庭的自组织功能、家庭的资源、家庭的韧力。

依恋缺失补，冲突诠释悟，这是从家庭治疗角度探索出来的对危机后干预与修复的方法。

依恋缺失补

大部分的来访问题，都是因为早期依恋缺失导致的。

早期的依恋缺失，就是分离个体化没发展好。

如，重要照料者经常缺席孩子的重要成长事件，或者在孩子身边但经常忽略孩子的需求……

这种长期的累积性创伤，会滋生出孩子求关爱的病态需求，如沉迷网络游戏、退行、失功能、表达攻击性，对外和对内的表达。

冲突诠释悟

在家庭教育中，我们经常会看到这样的场景：

“我明天想跟同学去玩。” “不许去，你还有很多学习上的事情没做完，与其浪费时间玩游戏不如想想怎么提高成绩吧。”

孩子想追求快乐，但碍于父母的反对、不赞同，最终孩子只能遵循父母想法去做。

但实际上，孩子内心想追求快乐的需求没有消失，这就是冲突。

从精神分析角度看，冲突是本我需求、快乐的需要被严苛的超我压制了。

来访的困扰，我们都可以回到其生命早期的成长经历，帮助他深入探索本我、自我、超我之间的冲突。

多一项救援技能，生命就多一份希望。

威胁生命的，除了身体的突发状况，还有心理危机。

孩子被骂狠了，打开车门，从桥上跳了下去 在学校里被家长当众扇耳光，随后，他从5楼跳了下去 孩子意外去世，妈妈隔天承受不住压力也离开了

面对突如其来的危机，面对心理崩溃的当事人，我们可以做怎么样的心理急救？

a. 了解心理急救行动的原则

心理急救的三项基本行动原则是观察、倾听和联接。

这些行动原则能指导你安全进入危机现场，更好地察看情形接近当事人，了解当事人的需求，帮助他们联系到信息和帮助。

b. 常用的应激心理行为反应处理对策

• 在不侵扰的前提下，提供实际的关怀和支持

• 评估需求和关注

• 聆听倾诉，但不强迫交谈

• 安慰受助者，帮助他们平静心情

• 对于有暴力和自杀自伤倾向者，及时将其交给专业人员

当然，关于危机干预，还有很多工作细节、注意事项，是需要我们学习和留心的。

危机干预是一项人人都可以学、都需要学的技能。

于心理咨询师、心理临床工作者而言，来访可能随时发生心理的失衡，有了专项技能我们可以及时地应对。

于精神科医生而言，高频地与潜在心理危机患者接触，这项危机干预工作指南就很有必要学习。

于学校老师而言，心理危机多发生在儿童青少年身上，要守护好学生的心理健康。

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注：文章节选自2023公开课文字稿《新手咨询师如何做好风险评估？》，主讲人周连红老师

作者：周连红

编辑：晓施、明月

图源：unsplash