神经科常见的精神异常如何诊断？1个病例手把手教你学会！

*仅供医学专业人士阅读参考

非特异性体征如何定位、定性？快来一起学习~

撰文 | 王璐璐

精神异常在临床上较为常见，病因较为复杂，对于精神异常的患者，尤其是病程较短的，首先应该鉴别是否为器质性精神病。应该仔细询问起病的形式和表现。如果存在明确的刺激诱因，在有人旁观时加重等，则提示非质性可能性大，需要精神科的诊治。如本例患者病初有明确的高热，数日后出现精神行为异常，则强烈提示为器质性病变继发的精神异常，我们该如何定位、定性诊断呢？

一、病史询问思路

1.发热和精神异常都是相对非特异的体征，很多系统的疾病都可以导致，需要仔细询问肢体无力、抽搐等伴随症状，甚至按照系统回顾的顺序，不遗漏全身任何一系统的症状。如果患者有肢体活动障碍，提示脑实质受累可能。

2.需要进一步询问既往有无皮疹、紫瘢、关肌肉痛过敏、口眼干燥等，以区分感染性和免疫介导的炎症。

3.有时还需要询问有无呼吸困难、腹胀、黄疸、厌食、尿少等表现。

4.因为患者是亚急性病程，应进一步询问病情发展过程。病前有无受凉、腹泻等前驱感染史，症状是否持续进展，热型如何，有无高峰，多久达到高峰，是否存在自行恢复的趋势。有助于对病变的性质有进一步的了解，区分感染性疾病或者免疫介导的炎症。

5.继续询问相关病史，比如是否存在结核感染、长期居住地、特殊的旅游经历等，有助于感染性疾病的诊断。同时了解一般情况，如饮食、活动、睡眠、体重变化等。

6.因为患者曾经于外院诊治，询问外院给予的检查、治疗以及对于该治疗的反应。这有助于判断疾病的性质。

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学习了上述询问思路和文章之后，对本例患者的病史询问如下：

病史询问结果

主诉：发热伴精神异常近2个月。

现病史：

入院前2个月，患者无明显诱因出现发热，伴头痛不适。体温最高达到39.5℃。当时不伴恶心呕吐，肢体无力抽搐等。在当地医院按“上呼吸道感染”诊治，4日后出现精神症状。家人发现其记忆力减退、思维混乱、欣快、行为异常，不配合医院的治疗。之后数日后觉症状明显加重，烦躁不安、答非所问，同时左侧肢体活动不灵便。随后症状平稳，持续数日后并略有恢复，体温逐渐下降至正常。但是精神症状仅有所波动，没有消失。当地医院完善头颅磁共振，发现右侧基底节、双侧丘脑有点状病灶，长T1长T2。给予抗病毒、抗感染、丙种球蛋白、激素以及促进代谢治疗。

既往史：子宫功能性出血，药物续贯治疗。

个人史与家族史：在南方上大学，常规预防接种。 家族史无特殊。

二、体格检查分析

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体格检查前分析

（1）体格检查时，应注意神经系统的表现可能是全身疾病的一部分，首先应做全身系统查体，而神经系统的体征则是疾病定位的关键。

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（2）结合此患者的病史，对于高级智能情况的仔细检查就至关重要，结合神经系统体征，可提示是否存在脑质受累，脑膜刺激征则可以提示脑膜受累。

（3）本患者考虑炎症性疾病可能性大，又是年轻女性，需警惕感染或者免疫病，对于肺部、皮肤、消化系统等全身各系统均应仔细寻找线索。

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体格检查后分析

查体：体型适中，一般情况好。欣快、答非所问，不配合查体。体温正常。内科查体未见阳性体征。双侧瞳孔对称，光反应敏感。脑神经未见异常，双上肢肌力5级，四肢腱所射对称，双侧 Babinski 征阴性。深、浅感觉未见明显异常。共济检查未见异常。皮肤划痕阴性。脑膜刺激征阴性。

（1）通过体征可以进一步验证自己的判断。此患者除了精神异常之外，没有任何神经系统的定位体征，同时也没有发现内科系统的异常体征。初步定位于广泛大脑皮质。

（2）由于患者的内科一般情况很好，所以可以初步排除谵妄、代谢性脑病等情况。

（3）但是本例患者在病程中存在左侧肢体活动不灵便，考虑左侧轻偏瘫，或者共济失调。二者均可以定位在右侧大脑半球。如果患者存在右侧丘脑、基底节或顶叶等处的病灶，即可以解释此症状，况且丘脑等部位的病灶还可以同时解释精神异常、记忆力减退等。故需要结合辅助检查，尤其是影像检查的结果，作进一步的判断。

三、进一步辅助检查

1.常规检查包括血、尿、便常规、血生化、胸片、腹部B超、心电图等。

2.病原学检查：安排血清肥达-外斐反应、血清及脑脊液细菌培养、TORCH、抗乙脑抗体、抗结核抗体、抗EB病毒抗体、抗麻疹抗体等。

3.免疫指标：患者为青年女性，还需要谨慎排除自身免疫性疾病导致的炎症，如神经精神狼疮、血管炎等，故应进行筛查。

4.脑电图：对于定位于广泛大脑皮质的脑病，脑电图是非常重要的辅助检查。它对于病变的定位以及定性均有帮助。

5.头颅磁共振：是重要的影像检查手段，可以直观地显示脑部的细微病灶。

6.智能检查以明确患者是否存在智能减退。

主要检查结果如下：

①抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、狼疮抗凝物等均未见异常。

②乳酸、B-HCGAFP均正常。

③头颅磁共振右侧基底节、双侧丘脑点片状病灶，长T1长T2。

④腰穿 脑脊液压力180mmH 2 O，白细胞数：0，生化、细胞学均正常、乳酸、BHCG、赛克隆区带、碱性髓鞘蛋白均阴性。

⑤简明智能量表（MMSE)）20分。

⑥患者血清及脑脊液均显示抗乙型脑炎抗体IgM阳性。其余均为阴性。

四、初步诊断

➤定位诊断：

根据上述检查结果，定位在右侧基底节、双侧丘脑和广泛的大脑皮质。

➤定性诊断：

患者为青年女性，急性起病，入院时病情已经平稳，首先考虑中枢神经系统感染性疾病，同时应该谨慎排除自身免疫性疾病导致的炎症。

综合以上结果诊断为：流行性乙型脑炎。

➤诊断依据：

流行性乙型脑炎又称为日本脑炎

诊断依据如下：

• 夏末初秋起病，虫媒病毒感染，急性病程，潜伏期1~2周。

• 主要表现高热、意识障碍、精神症状，可以伴有呼吸衰竭或者肢体症状。

• 血象增高，中性粒细胞为主，脑脊液炎症反应，特异型IgM 抗体阳性。

• 此例患者符合上述特征，同时没有不支持此诊断的特征，考虑乙型脑炎诊断成立。

五、治疗和随访

流行性乙型脑炎的预防非常重要，儿童应定期预防接种。急性期治疗主要以对症支持为主，没有特异性的治疗。此患者早期已经于外院进行抗病毒、丙种球蛋白治疗，转入我院时病情已经稳定，故我们仅对其进行了口服抗病毒、促进脑代谢等治疗。

患者恢复较满意，症状明显减轻。恢复期言语智商118分，操作智商89分，总智商107分。复查头MRI双侧丘脑模糊片状稍长T2病灶，较之前明显范围缩小，增强未见明显强化。

六、诊疗问题小结

本病例的诊断过程相对较简单，从明确患者为器质性病变到炎性病变，从感染性病变可能性大到明确病原，脉络清晰。值得注意的是患者恢复期智商达到 107分，位于中等水平，但是考虑到患者是大学生，假设原先的智商为人群的平均水平，也应该在中上，因此仍然认为患者的智商是受损的。尤其是患者的操作智商仅为89分，显著低于言语智商，符合器质性疾病损伤导致的特点。这种位于正常范围之内，但是仍然有提示意义的检查结果在临床中经常遇到，需要结合个体特点具体分析结果。

参考文献：

[1]刘国信.一例猪流行性乙型脑炎的临床诊疗报告.浙江畜牧兽医.2021,46(02)

[2]徐畅.猪乙型脑炎的诊断和防治措施.畜牧兽医科技信息.2023(05)

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本文作者 | 王璐璐 责任编辑丨陈陈

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