以案释法：医院超量开药导致医保基金损失被罚

【案情简介】

2023年3月20日，甲市医保局在核查上级移交线索时发现，辖区某医院于2022年12月至2023年2月期间对某类患者开展诊疗活动时，涉嫌超量开具药物，涉及2名医生、3名参保人。

【调查与处理】

甲市医保局对该医院予以立案调查，以线索为突破口，以点带面全面排查，调查结果如下：一是调取线索涉及参保人病历资料，核查诊疗行为合规性，初步掌握超量开药行为情形。二是经询问医院相关负责人，医院承认存在超量开药行为，并主动配合案件调查，提供药物使用自查自纠整改材料。三是核实医院自查数据，结合参保人就诊信息，确定超量开药违规金额，涉及违法违规使用医保基金26415.73元。四是核对医院自认合规数据，发现存在超标准收取药物费用行为，涉及违法违规使用医保基金7182.00元。

2023年6月15日，鉴于该医院在案件调查期间能积极配合，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，甲市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项的规定，责令改正违法行为，退回医保基金33597.73元，罚款43677.05元。

【法律分析】

1.违法行为认定。医疗保障部门执法人员对该医院展开调查，经核实，认定该医院存在超量开药、超标准收费的行为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……不得违反诊疗规范……超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定。

2.处罚裁量标准。在案件处理期间，甲市某医院能积极配合医疗保障部门调查，主动开展院内自查自纠，并提交情况报告等材料。鉴于本案中该医院能积极配合调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，符合《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第（五）项“应当从轻处罚”适用情形，按照“从轻处罚情节”予以处理。

3.处理意见依据。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款……（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定，本案中，甲市医疗保障部门责令甲市某医院改正超量开药、超标准收费的违法行为，退回医保基金33597.73元，并按照“从轻处罚情节”对上述违法行为处造成损失金额1.3倍的罚款处理，罚款43677.05元。

【典型意义】

当前医保基金监管形势仍较为严峻，从国家医保局2022年度医保基金飞行检查情况通报看，仍有大多数医疗机构存在违法使用医保基金行为，如被检查的48家医疗机构均存在“重复收费、超标准收费、分解项目收费”问题。

甲市某医院存在的“超量开药、超标准收费”违法行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条提及的“过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费”等七大类违法行为，需进一步强化医保基金使用常态化监管，加大对违法违规行为查处力度，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为。

本案中，甲市医保局查实甲市某医院存在超量开药、超标准收费的行为，虽暂未发现有欺诈骗保的主观意愿，但已造成医保基金损失，应当依法依规予以处理。以案促改，以案促管，强化警示教育，督促举一反三，落实全面整改，规范定点医药机构医疗服务行为，保障医保基金安全运行，减轻群众看病就医负担。

作者 | 黄焕炎 佛山市医疗保障局三水分局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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