重症患者的镇痛镇静药物如何选择？听听神内医生怎么说！

*仅供医学专业人士阅读参考

一起讨论重症患者如何评估和选择镇痛镇静药物

撰文 | 张依

提到镇痛镇静，大家普遍想到的都是口服止痛药和镇静安眠药，然而在临床工作中许多情况仅靠口服药物难以解决，如插管上级患者的镇痛镇静，术后患者的镇痛等。本文我们就将讨论神经重症患者如何评估和选择镇痛镇静药物。

为什么要镇痛镇静治疗？

实行镇痛镇静治疗的目的：

①消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少刺激及交感神经系统的过度兴奋；

②帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在重症监护室治疗期间病痛的记忆；

③减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。

镇痛治疗

1

如何评估疼痛

（1）数字评定量表（numeric rating scale，NRS)——针对可自主表达的患者

图1：数字疼痛评分尺

（2）疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale, BPS)——针对不能自主表达的患者

表1 行为疼痛量表

一般而言，对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用 BPS 评分，其目标值为BPS＜5分。

2

常用的镇痛药物

当患者为非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。

重症患者中常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。

芬太尼：镇痛效价是吗啡的100～180倍，研究表明芬太尼应用于重症患者中，能明显降低疼痛评分。但由于芬太尼的表观分布容积较大，反复多次给药易于蓄积，不宜作为长期镇痛治疗的药物。

瑞芬太尼：为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，主要与α-1-酸性糖蛋白结合，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短。正因为上述优势，有研究显示，瑞芬太尼能明显缩短机械通气时间及在重症监护室的住院时间。

舒芬太尼：镇痛作用很强，为芬太尼的5～10倍。国内一项研究表明舒芬太尼在ICU镇痛治疗中能减少镇静药物剂量抑制作用小。因其镇痛效果明确、起效快、蓄积小，近年来受到ICU医师的广泛选择。

不良反应：阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。

关于芬太尼，吗啡，瑞芬太尼，舒芬太尼这四种常用阿片类药物的有效剂量和维持剂量小编已经为您整理好了

扫描下面二维码可获取哦~

镇静治疗

1

镇静程度的选择

镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。

（1）浅镇静——对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。

（2）深镇静——对处于应激急性期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能。主要有以下几类情况：

① 机械通气人机严重不协调；

② 严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗程神经 - 肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；

③ 严重颅脑损伤有颅高压；

④ 癫痫持续状态；

⑤ 需严格制动者；

⑥ 任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况。

2

镇静程度的评估

（1）浅镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -2～1分，SAS 3～4分；

（2）较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3～-4分， SAS 2分。

表3 Richmond 躁动 -镇静评分(RASS 评分)

表4 镇静 - 躁动评分(SAS 评分)

3

镇静药物的选择

（1）苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（最佳实践声明）

①苯二氮卓类药物

• 苯二氮卓类药物是中枢神经系统γ氨基丁酸（GABA）受体激动剂，具有抗焦虑、遗忘、镇静、 催眠和抗惊厥作用。

• 神经重症中最常用的苯二氮卓类药物为咪唑安定，其作为该类药物中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点。特别是用于焦虑、癫痫发作以及酒精戒断治疗。

• 但近年来的研究表明，苯二氮类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及ICU住院时间。

②丙泊酚

• 丙泊酚也是ICU常用的镇静药物之一，其特点是起效快、作用时间短、撤药后能快速清醒且镇静深度呈剂量依赖性。

• 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。

• 另外，丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压和脑氧代谢率的作用。但丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。

• 其他的不良反应包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎和横纹肌损伤。另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。

• 荟萃分析后发现与苯二氮卓类药物相比，应用丙泊酚能缩短机械通气时间但对短期病死率无影响

（2）右美托咪定兼具轻度镇静和镇痛效果， 可缩短机械通气时间和ICU住院时间

• 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇痛和镇静效果。与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可缩短机械通气时间和ICU住院时间。

• 右美托咪定是选择性α2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性拮抗α2受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。

• 由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤，呼吸抑制较少。

• 右美托咪定一般在给药15min内起效，镇静高峰出现在静脉给药后1h内，能快速分布于周围组织并被肝脏代谢。对于肝功能正常的患者来说，清除半衰期大约为3h。重度肝功能障碍的患者，会延长右美托咪定的清除，应适当降低剂量。

• 右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，静脉负荷剂量过快给予可引起血压及心率波动， 故在ICU给予负荷剂量时一定要注意输注速度，必要时可适当延长输注时间。

• 另外，右美托咪定兼具镇痛作用，可减少阿片类药物的需求。

常用镇静药物的具体用药、药动学特点及不良反应表格小编已经为您整理好了

扫描下面二维码可获取哦

更多神经科临床知识哪里看？

本文作者 | 元伟哲 责任编辑丨陈陈

* "医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

投稿邮箱：chenlongfeng@yxj.org.cn