胆道外科手术后出现腹膜炎，怎么一回事？

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肝下区引流溢液异常，无腹膜炎症状

胆道手术后通常在肝下区留置引流管，负压吸引，并观察引流液的性状与量，通常术后1、2天里每日可引出10~20毫升的胆汁色的渗出液，以后逐日减少，第3~4天肠蠕动恢复，体温降至正常，第5日无渗出液，即可拔除引流管。

异常时则并非如此顺利。术后最初几小时肝下引流管就有胆汁流出，敷料浸满胆汁。这就意味着有胆管向腹腔里漏胆汁。虽然无腹膜炎症状，也应予以重视。很可能有胆管损伤而术中未发觉，或是胆肠分流的吻合口发生瘘。

有些术者在单纯的胆囊切除术后，以为于术野很清洁，省去胆囊床及肝下区的引流装置，完全缝合腹壁。这样就不可能观察腹腔内有无异常情况，需待腹腔内肝下区的积液达到一定程度，并出现腹膜炎时，始能建立诊断。

当胆道手术后第2天~3天后腹腔引流管引出的含胆汁的渗出液不仅不减少，反而日渐增多，每日数十毫升，浸透周围敷料，每日需更换数次。这种异常现象应予以重视。术者回顾手术经过似乎未发生过任何意外，于是不肯立即进行再次探查。

这样其转归有三种：

①自术后第3天起，经引流管引出的胆汁性渗液量渐减，但是持续两周以上始渐渐停止，最后常需月余始闭合而愈；这种情况胆汁漏的来源可能是胆囊管结扎线结脱落，或是胆总管侧壁有小的破口，或是胆囊床区有一口径小的副胆管被撕断而未予结扎，或是该区肝组织内有小胆管被剥破，术中未查觉。由于有引流装置，胆汁漏出量又不太大，因而未形成肝下积液，终于自愈。

②胆汁流出量不减，引流管留置的时间延长，终于形成外胆瘘，流量虽不多，但无自愈的趋势，需行瘘管造影，始能证明胆汁瘘的来源，这种术后胆瘘均需待次期处理。

③术后引流管引出的胆汁日渐增多，同时出现水、电解质平衡紊乱，应尽早剖腹探查。否则体液丧失日趋严重，切口裂开，全身情况日渐衰竭，最后将导致死亡。这种情况要争取早日进行胆道损伤的修复，即使不能修复，也要安置妥善的引流。防止胆汁在腹内的流注与积聚。再次手术时机愈晚，成功的可能性愈小，死亡率愈高。

剖腹探查根据发现的损伤情况进行处理：

▌1. 原切口进入腹腔，吸净肝下区、膈下区以及右下腹结肠旁沟的积液，清理肝下区手术野；并注意保护周围腹腔，勿使漏出的胆汁再流入游离腹腔。拆开胆囊床浆膜的缝线，检查胆囊床与肝十二指肠韧带区，寻找漏胆汁的瘘口。

▌2. 胆囊床见到的瘘口可能是副肝管或是肝实质内的胆管破口，口径小者可以再予结扎或缝扎；口径大者，近胆囊系膜者，需行胆道造影，了解它与肝内、外胆道的关系。如系右肝管损伤，应切开胆总管，检查肝总管及左、右肝管。

原则上，侧壁破口，可以缝合修复，管腔内放支撑的T形管，长臂自胆总管的切口引出腹外。如系横断而无缺损者，行端端吻合；有缺损者则宜行胆肠吻合，不得已时可在肝内端置管引流，等待次期处理。

对于较粗大的副肝管，也应做暂时的引流，等待次期处理。因为局部炎症影响吻合口的愈合，全身情况差，难以耐受长时间的手术。

▌3. 胆囊管的线结脱落，可能是打结的失误，未结紧或结过紧而勒断胆囊管残端。

通常这种瘘出现于术后5天~6天，再次剖腹发现此种情况时，在结扎之前应该行术中胆道造影，注意检查胆道有无异常，胆总管下端是否通畅；如果下端通畅亦无异常，可以缝扎；如有异常或可疑处，如Oddi氏孔狭窄之类的改变，则应通过胆囊管口置入一10F、有侧孔的导尿管，尖端向下，但不超过壶腹，以引流胆总管。

肝下区留置引流管，待局部炎症得到控制后，再行胆道造影复查，如果胆总管下端通畅，夹管无不良反应，即可拔除胆总管中的引流管。

▌4. 胆囊管残端瘘的另一原因是胆总管下端有排出障碍。在第一次手术时探查失误，或者是停留在胆囊管中的结石在术中被推挤逸入胆总管，致使胆总管中胆汁排出不畅，胆道内压力增高，加上打结失误的因素，因而出现胆囊管瘘。

所以再次剖腹探查时，应该行术中胆道造影以了解胆道内的情况。再根据造影提示的病变：诸如结石、狭窄、肿瘤等，采取适当的措施。

如果没有术中胆道造影的条件，则应切开胆总管行器械探查。发现结石，可以取石，发现狭窄，其性质又难以判定，如乳头孔狭窄，慢性胰腺炎，或肿瘤等，一时不能确定诊断时，明智的方案是行T形管引流胆总管，待术后胆道造影，明确狭窄原因后再做处理。

此时即使发现是单纯的乳头孔狭窄，也要避免在此时期行乳头孔切开术，因为在炎症条件下，十二指肠的切口愈合困难，容易发生瘘，故应十分谨慎。

肝下区引流溢液显著异常，腹膜炎症状明显

肝下区的引流管引出的液体量少并不能说明胆汁漏出少，如果胆道术后右上腹有明显的局部腹膜炎症状，诸如腹痛、腹胀、腹肌紧张、肠蠕动不恢复、体温升高、白细胞计数增高，甚至有中毒性休克倾向者，均应及早施行再次剖腹探查。

然而临床实践中却常出现延误的事例，究其原因有二：其一，胆道术后右上腹有压痛，轻度肌紧张，全腹微胀，最初的24小时~48小时内无肠鸣，或肠鸣弱，都是正常的现象。由于个体的反应不同，症状轻重有别；其二，术者对轻的症状总存有侥幸心理，盼望保守收效，避免再次剖腹，加重病员的创伤。

术后胆汁性腹膜炎可出现于以下几种情况之后：

▌1. 胆囊切除术术后者，其原因已如前述；

▌2. 胆总管切开探查与T形管引流者，其原因有T形管脱出，或胆总管切口缝合不严；

▌3. Oddi氏括约肌切开术的十二指肠缝合口痿；

▌4. 胆总管十二指肠吻合或Roux-en-y胆肠吻合术的吻合口瘘。

十二指肠瘘与吻合口瘘发生的原因有以下几种情况：

▌1. 十二指肠上或后的胆总管十二指肠吻合术均可因吻合口技术上有失误而术后发生吻合口瘘。失误有三：

①缝合不严；

②缝合过密与结扎过紧；勒断吻合口边缘组织；

③十二指肠腔内压力大，可能由于胃管引流不利与十二指肠下游有障碍。胆汁与胃肠液经瘘口流入腹腔，在肝下区吻合口周围形成积液，引起局部或弥漫性腹膜炎。

▌2. Oddi氏括约肌切开或成型术均需切开十二指肠降段的前外壁，为了寻找乳头孔，有人主张纵向（平行肠腔轴向）切开3厘米~4厘米；纵切口在缝合时有使肠腔狭窄的缺点。

因此有人主张横切口（与肠腔轴向垂直），这样就必须切口正对着乳头。当胆总管已切开时，可送入一探条顶起乳头，再对着它横向切开十二指肠降段的前壁，则缝合很容易，不必顾虑肠腔会不会狭窄了。

无论用纵向或横向切口，缝合时都要求粘膜层对整齐，缝线间距适当，结扎松紧适度，浆肌层覆盖完整，胆总管留置的T形管横臂下段要能通过乳头孔，胃管必须保持通畅，肝下必需放置引流管，术后行负压吸引，大网膜盖在十二指肠一、二段的前面与肝下面之间，T管长臂与肝下区引流管都安放在大网膜与肝下面之间，这样始能降低十二指肠瘘的发生率。

▌3. 空肠胆道Roux-en-y吻合术的吻合口瘘发生的原因也是吻合技术上的失误。

诸如空肠袢的循环受累，缝合技术失误等。胆肠吻合口瘘在肝下区，空-空肠吻合口瘘则发生于左腹横结肠下方，因而临床表现可有区别。空肠胆道Roux-en-y吻合术的肝下吻合口瘘的临床症状与十二指肠瘘相似，可以是右上腹局部腹膜炎，或扩散到全腹；而空-空肠吻合口瘘，则为左腹与左下腹为主的腹膜炎。

胆道术后腹膜炎再次剖腹探查的处理：

▌1. 原切口进入腹腔，吸净肝下区、右膈下、右结肠旁沟的积液，再用纱布填在右结肠旁沟以阻挡再漏出的液体流注，边吸引边分离到吻合口或缝合口的周围。可见以下情况：

①看到瘘口流胆汁，可以加固一二针闭合它，再加上大网膜覆盖固定；

②找不到痿口，局部炎症水肿与粘连使寻找瘘口将肇致更多的损伤与炎症扩散时，可以用纱条将肝下区外份填起来。在吻合口或缝合口的前方放置双套管的引流管与纱条。腹部切口半开放，负压吸引。纱条不填紧，凡有弥漫性腹膜炎者，左、右下腹及膀胱直肠凹都要引流。

▌2. 全身情况差者，除给以肠外营养外，应尽早做空肠营养造瘘，加强营养是促使瘘口愈合与抗感染的重要措施之一。

▌3. 十二指肠痿的痿口大，缝合困难，可以留置引流管，持续负压吸引；同时行半胃切除，BⅡ氏吻合以旷置十二指肠。

▌4. 胆肠分流的吻合口痿的痿口大时，可根据情况放置T形引流管，使胆汁肠液引出而不流入腹腔；或者完全拆除吻合口，分别引流胆管与封闭肠管。术后最初几天里，因为腹膜炎而再次剖腹探查时，拆吻合口后立即重建吻合口的手术不容易成功，病情也常不容许行复杂的手术。此种情况下，腹腔各部位的引流，全身加强营养与抗感染是至关重要的。

肝下区未置引流管而有腹膜炎症状

这种情况多发生在单纯的胆囊切除术后，术者认为一切顺利，省去引流可以缩短住院时间，减少拔管的痛苦，是患者最满意的。但是万一术后不顺利，右上腹疼痛，体温升高，术后第三天肠蠕动仍不恢复，由于肝下未置引流管，则无从得知该区有无积液。

右上腹疼痛与手术骚扰及切口有关，于是给予对症处理与严密观察，至术后第四、五天，症状不减反而加重时，透视发现右膈下有积液，右膈活动度减弱，甚至有气液面，术者始后悔第一次手术未置肝下引流的失误。有的病例术后第三天出现弥漫性腹膜炎症状，而术者不愿正视这些术后的异常，从而造成再次手术时机的延误。待出现中毒性休克则为时已晚。

处理原则：

■1. 由于肝下区未置引流管，术后出现局部或弥漫性腹膜炎症状，在决定重新剖腹探查之前，可以先将原切口拆开一部分，用手指分开切口伸进腹腔（肝下区），则有胆汁性渗出液溢出。

■2. 拆开全部原切口，清理肝下区原手术野，吸净腹腔内渗出液，并注意保护未受污染的腹腔区。

■3. 依次探查的部位有胆囊床、肝十二指韧带、胆囊管残端、肝胆总管等处。可能发现的情况及处理原则见前节。但需注意：由于腹腔内未置引流管，对术后腹腔内发生的异常现象了解较晚，靠临床症状来诊断，因而被追再次手术探查常为时较晚，多已在术后3天~5天，此时局部炎症已发展，全身情况亦较差。

因此：

①若发现细小的副胆管漏胆汁，可予以结扎；

②若发现肝、胆总管损伤，破口较小，可以缝合，但应加做正规的胆总管切开探查，并置T形管引流；

③如系较复杂与严重的损伤，缺损较多，修复或转流手术都比较困难，且因局部炎症显著，解剖困难，全身情况差，手术时间也不宜过长，勉强进行复杂的手术，常反而导致失败，一误再误，终至死亡是不乏实例的。

凡是处于此种情况时，以胆道引流及腹腔多处引流结束手术最为明智。待腹膜炎得到控制后，胆外痿的窦道形成，再行胆道造影，根据胆道的情况，再制定下一步的治疗方案。

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本文来源： 医梯研习平台

责任编辑：四四

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