广东名医张忠德医案汇集（上）

▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。

【基本资料】

邓某，女，时年80岁 ，初诊：2015年5月26日。

35年前因咳嗽、咳黄黏痰，间中咯血，于广东省某三甲医院住院治疗，查胸部CT提示：支气管扩张并感染，给予抗感染、止咳化痰等治疗后好转出院。出院后间断中西医门诊随诊，但仍多次因支气管扩张并感染住院。现患者及家属为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 咳嗽，咳白黏痰，量一般，无咯血，胸闷气短，活动后明显，晨起口干口苦，疲倦乏力，形体瘦削，纳眠欠佳，二便尚调，舌淡红，苔白微腻，脉细。

【辨证论治】

西医诊断： 支气管扩张症。

中医诊断： 肺络张。

辨证： 肺脾亏虚，痰热阻肺。

治法： 健脾补肺，益气养阴，止咳化痰。

处方： 太子参20克、北沙参15克、百合20克、黄芪20克、浙贝母20克、紫菀15克、苦杏仁10克、蜜枇杷叶15克、鸡内金15克、麦芽20克、桑叶10克、甘草5克，共7剂。

服药后咳嗽明显缓解，胸闷、气短改善，患者遂自行续服7剂。

【随诊过程】

二诊：2015年6月19日

2天前因进食少许煎炸食物，咳嗽加重，咳黄黏痰，痰中带血，口干，纳眠欠佳，小便调，大便调，舌红，苔黄微腻，脉细。上方去太子参、黄芪、桑叶、百合等；加藕节40克消瘀血、止血妄行，金荞麦20克清热解毒、排脓祛瘀，桑白皮15克泻肺清火，赤芍15克清热凉血散瘀。共7剂。

三诊：2015年7月2日

偶有咳嗽，咳痰减少，质仍黏稠，无咳血，口干好转，纳差，眠一般，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉细弱。上方去藕节、金荞麦、桑白皮、赤芍等；加仙鹤草20克收敛止血、补虚，石斛、麦冬各20克养阴生津、润肺益胃，白术20克健脾益气。共7剂。

随访服药后，患者便无咳嗽咳痰，现仍间断门诊复诊，住院次数明显减少。

【按语】

《血证论》载：“夫咳血之证，未有不与痰为缘者，人身之气以运血，人身之血，即以载气。血少，则气多不能载之，壅于内而为热，热则水津被灼，煎熬成痰，是以火旺则痰盛，痰盛则滞气之往来，气阻则壅积，而益生其热，故痰甚而火益旺。”详细记载了咳血的成因。

本案患者素来体瘦，《灵枢·阴阳二十五人》言：“瘦而无泽者，气血俱不足。”又有记载云“瘦削燥红质”，血少气亏，血少为主，兼有燥热，则煎灼水津成痰，火愈旺，痰愈盛，壅滞于内，损伤肺络，便会引发咳血。治疗时补虚则助邪，逐邪则伤正，是惟攻补兼用，庶几两得其治。初诊病处稳定期，咳嗽咳痰不甚，无咳血，故先治其咳，补其虚；二诊因热气食物诱发痰火，加重咳嗽，“肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液，而主制节。制节下行，则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳。”故见大便稍结，以桑白皮泻肺，肺气降，则大肠得转，又因咳嗽气逆，牵动诸经之火以克肺金，故见咯血，添止血与凉血、清肝之品同用，防诸火克肺；三诊咳血已止，恐余热未清，再发出血，故加用收敛肺气、滋养肺胃之品。

（本案编者：张溪 副主任医师）

肺失宣降常咳嗽，疏风宣肺温肾治

【基本资料】

谢某，女，时年50岁 ，初诊：2005年1月21日。

20年前开始出现反复咳嗽，以干咳为主，就诊于当地某医院，查胸片提示：未见异常，给予中药口服后咳嗽有所缓解，后症状反复发作。4年前开始咳嗽明显加重，伴有咽痒，就诊于某医院，查肺功能，诊断为咳嗽变异性哮喘，给予信必可、阿斯美等药物治疗后，仍有咳嗽。6个月前不慎着凉后再次咳嗽加重，咽痒、气紧等不适，遂于门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 咳嗽，夜间加重，咽痒即咳，少痰，质黏，自觉喉中有异物感，每遇冷空气后或季节转换之际咳嗽加重，气紧，咳甚胸闷，无鼻塞流涕，恶寒，胃纳一般，眠差，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

【辨证论治】

西医诊断： 咳嗽变异性哮喘。

中医诊断： 咳嗽。

辨证： 风邪袭肺，肺失宣降。

治法： 疏风宣肺，解痉化痰，佐以温肾固表。

处方： 淫羊藿15克、蜜麻黄5克、射干15克、紫苏子15克、五味子10克、蜜枇杷叶15克、浙贝母15克、前胡15克、紫菀15克、麦冬20克、太子参15克、厚朴15克，共7剂。

【随诊过程】

二诊：2005年2月20日

咳嗽较前有所缓解，咽痒，时有呼吸不畅感，咳甚伴少许胸闷，纳眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去蜜枇杷叶、浙贝母、前胡、厚朴；加白术15克、炒麦芽20克以健脾消食益气，紫苏叶15克、防风10克加大疏风散寒之力。共7剂。

三诊：2005年3月6日

咳嗽、气紧等较前明显缓解，但3天前不慎着凉后再次出现咳嗽，有痰，咳甚伴少许胸闷，鼻塞，无发热恶寒等不适，胃纳差，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮。上方加橘红10克、细辛3克温肺散寒止咳，枳壳10克理气宽胸，行滞消胀。共7剂。

四诊：2005年3月13日

偶有咳嗽，无咳痰，偶有少许胸闷，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去蜜麻黄、紫苏子、射干；加桑椹、补骨脂各15克固肾。共5剂。

【按语】

咳嗽变异性哮喘常为慢性、剧烈的刺激性干咳、咽痒、少痰或无痰，每因受风、吸入冷空气或异常气味、活动、情绪激动等因素而使咳嗽加重，可归属于中医“风咳”“咳嗽”等。“风邪之为病，善行而数变”“风盛则挛急”。故治咳嗽变异性哮喘常需治“风”。此患者主要因肺气失宣，气道挛急所致，加上咳嗽日久，肺卫不固，易感受风邪，而出现咳嗽，咽痒即咳；肺主一身之气，肺失宣降，气机不畅，而出现气紧、胸闷等症状；舌淡红，苔薄白，脉浮紧均为风邪袭肺，肺失宣降之象。

治疗应以疏风宣肺，解痉化痰，佐以温肾固表为主。初诊时用蜜麻黄、射干、紫苏子祛风解痉，蜜枇杷叶、浙贝母、前胡、紫菀降气化痰止咳，厚朴消痰理气平喘，淫羊藿温阳固表，五味子收敛肺气，麦冬润肺养阴，太子参补气生津固表；二诊时咳嗽有所好转，但仍有咽痒等不适，加紫苏叶、防风加大疏风散寒之力，投白术、炒麦芽以培土生金；三诊时不慎着凉，外感风寒，用橘红、细辛加大温肺寒之力，佐枳壳理气宽胸；四诊时患者咳嗽减轻大半，无咽痒、气紧等不适，此时进入“缓则治本”，投补骨脂、桑椹固肾。张教授强调临证时需要审时度势，分清标本缓急，分清主次，随证治之，方可取得较好的临床疗效。

（本案编者：高峰 主治医师）

黄芪桂枝五物汤，巧治变应性鼻炎

【基本资料】

奚某，女，时年21岁 ，初诊：2001年12月8日。

5年前秋冬之际受凉后出现鼻塞，鼻痒，喷嚏，流清涕，就诊于当地中医院，给予疏风解表中药后，症状可缓解，但此后闻及油烟、刺激性气味或遇风寒则诸症加重，清涕难止，反复就诊于多家医院，诊断为变应性鼻炎，坚持使用抗过敏药物，症状仍时有发作，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 鼻塞，鼻痒，喷嚏，流清涕，无咳嗽咳痰，平素怕风、怕冷、易感冒，四肢不温，疲倦乏力，运动后汗多，面色苍白，经前1天及经期少腹冷痛，喜温喜按，经色偏暗，血块多，经量偏多，纳一般，入睡难，易醒，小便清长，大便偏烂，唇暗，舌淡黯，胖大，有齿印，苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】

西医诊断： 变应性鼻炎。

中医诊断： 鼻鼽。

辨证： 肺气不固，脾肾两虚。

治法： 温阳固表，健脾补肺温肾。

处方： 桂枝15克，大枣30克，党参20克，当归15克，黄芪20，炒白术20克，淫羊藿15克，五味子10克，女贞子15克。共7剂。服法：水煎服，每日1剂。

服用7剂药后，患者自觉效佳，遂自间断续服14剂。

【随诊过程】

二诊：2002年1年5日

鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕、怕风、怕冷好转，精神较前好转，经前及经期小腹冷痛明显缓解，现处经期第二天，无明显腹痛，经色暗红，血块多，经量偏多，余大体同前，纳眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。上方去五味子、女贞子等；加香附、艾叶、金樱子各15克以加强调经理气补虚之效。共7剂。服法：水煎服，每日1剂。

间断门诊复诊，调理2个月经周期后，鼻鼽及痛经皆明显改善。

【按语】

证候特点：本案例患者鼻部的相关症状病位在肺，是肺气虚所致；运动后汗多，是肺气亏虚、卫表不固所致；大便偏烂，舌淡黯胖大，有齿印，是脾气不足所致；月经相关症状与肾气不足、冲任虚寒有关；而平素怕风、怕冷、易感冒，四肢不温，疲倦乏力，面色苍白等均为肺脾肾阳气亏虚之象。

病机分析：《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”患者因受凉引发鼻鼽，病位初起主要在肺脾，与脾胃不足、肺经受寒相关，后久病经治不愈，病由肺脏，损及肾脏，“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，致肾阳虚损。证属肺脾肾阳虚，故症状为一派虚寒之象。

治疗思路：治疗上当以温补肺脾肾为主。患者兼有痛经，“肝肾内损，延及冲任奇脉”，致冲任虚寒，故温经散寒、调经止痛亦应列为治疗大法。临证治疗时，当以患者月经周期为节点，分阶段论治。初诊经期刚结束，当以温补为法，故以黄芪桂枝五物汤加减，调养荣卫、健脾益气、温经散寒，经后阴血较虚，故加当归养血，又恐诸药温燥，加重肝肾阴血亏耗，故加女贞子补肝肾之阴，五味子收敛固涩、益气生津；二诊正处经期，当以温通为主，故去诸养阴之品，加艾叶、香附、金樱子，《本草纲目》言“艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿，转肃杀之气为融和……”，主治冲任虚寒，寒性收涩，寒除则血行，香附为“气病之总司，女科之主帅”，性质平和，善解气结，助艾叶同行血脉，因患者月经量偏多，故加金樱子补益肝肾、收敛固摄。

临证启发：阳气不足与鼻炎的发生密切相关，鼻为肺之窍，本病起于肺，与五脏阳气的亏虚均有关联。正如《医法圆通·卷一·鼻流清涕》载：“由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出……肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。” 《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：肺者肾之母，皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚者出浊涕，嚏不止。”治疗时切不可一味的疏风通窍，而应注重培固根本，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。若是肺脾两虚为主，可以选择黄芪桂枝五物汤，其出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”具有调养荣卫、益气温经、和血通痹之效，虽为治疗血痹之方，但根据“异病同治”的原则，将其应用于治疗变应性鼻炎也可以取得很好的临床疗效；肝肾不足，可用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、桑寄生、当归、黄精等；心气不足，可用炙甘草、酸枣仁、制远志等；虚火上炎，可用麦芽、夏枯草、牡丹皮、白芍等；食滞胃脘，可用山楂、鸡内金、布渣叶、独脚金等。而且变应性鼻炎与气候相关性较高，中医认为，四季各有主气，故致病特点不同，治疗时亦应结合气候节气特点进行五脏平调。

（本案编者：唐丽娟 主治医师）

“以平为度”——平调五脏法巧治小儿支气管扩张症

【基本资料】

周某，女，时年9岁 ，初诊：2008年1月21日。

反复咳嗽咯痰8年，曾于当地医院行胸部CT检查，诊断为支气管扩张症。每遇咳嗽咳痰加重，均需住院予抗感染、止咳化痰等处理后方可缓解，但每遇天气变化及感冒仍会发作或加重。10天前感冒后出现发热，咳嗽，咯黄脓痰，于当地医院治疗，服用西药、中成药后热退，但咳嗽咳痰明显，活动后气促。现患者为求进一步治疗，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 咳嗽，咯黄脓痰，量多，活动后少许气促，无发热，无胸痛咯血，无鼻塞流涕，面色萎黄，消瘦，纳眠差，二便调，舌红，苔微黄腻，脉细。

【辨证论治】

西医诊断： 支气管扩张症。

中医诊断： 肺络张。

辨证： 痰热阻肺，脾肾不足。

治法： 清热化痰止咳，健脾益气固肾。

处方： 浙贝母10克、蜜枇杷叶8克、苇茎10克、前胡10克、紫菀10克、桑椹10克、炒麦芽10克、大枣10克，共14剂。水煎服，日1剂。

【随诊过程】

二诊：2008年2月18日

咳嗽减轻，咯痰减少，色黄质黏，活动后少许气促，口干，胃纳仍差，睡眠较前改善，二便调，舌淡红，苔微白腻，脉细。上方去蜜枇杷叶、前胡；加茯苓、五指毛桃、白术各10克益气健脾祛湿，北沙参10克养阴润肺。共14剂。

三诊：2008年3月3日

已无明显咳嗽，咯少许白痰，气促明显缓解，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去苇茎、茯苓、五指毛桃等；加陈皮5克理气健脾、燥湿化痰，黄精10克补气养阴、平补肺脾肾。共14剂。

后患儿间断门诊复诊，以健脾固肾立法，现已可平稳过度天气变化，平素感冒次数明显减少，面色渐转红润，发育情况明显改善。

【按语】

支气管扩张症，即中医所言“肺络张”，古代文献并无此病名，与之相近的有“咯血”，“肺痨”，“久嗽”等，但对于类似的慢性化脓性肺病的描述自古有之，《备急千金要方》卷十七肺虚实第二条目记载很多相关条文如：“…肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾血，不能饮食…”，“…肺气不足，咳唾脓血，气短不得卧…”，“…肺气不足，心腹支满，咳嗽喘逆上气唾脓血，胸背痛，手足烦热，惕然自惊皮毛起，或哭或歌或怒，干呕心烦，耳中闻风雨声，面色白方…”。类似描述可知其关键有两点：一为咳唾脓血，二为肺气不足，古时因条件所限，劳动人民缺医少药，支扩症这一类慢性化脓性肺病往往容易迁延日久，肺脏受损严重导致肺功能减退，这也是描述的由来。肺络张病因多为先天不足，或久病迁延；小儿患者多因幼时肺脏发育未实，反复感染肺疾未愈，损伤肺络兼之痰热内蕴，论治从清热化痰是应有之义。损伤肺络进而肺气虚损，因为母病及子、子病及母的传变，后期往往伴有脾气虚、肾气不固。故除清热化痰外，还需顾护肺气，益气补肺，并依据辨证酌情加以补脾化湿，补肾纳气之药味。若只知攻邪不知补虚，病虽然一时缓解，肺卫不固，稍有吹风受寒病又再发。

本案患儿年幼即起病，病程日久，耗伤肺脾肾之气。肺主皮毛，肺气不足，卫表无权则易反复感冒；脾主运化，脾胃受损，水湿无以运化，则聚而为痰，郁而化热，故痰多黄脓，舌苔黄腻；痰饮内伏，每遇风寒湿等外邪侵袭，肺卫不足以固守，则外邪勾动伏痰，留滞气道，表现为反复咳嗽咯痰、痰多色黄、气促、发热等；痰热灼伤阴液，故见舌红。而本次患儿为外感后咳嗽咯痰加重来诊，就诊时表证已除，当为本虚标实，本虚以脾肾不足为主，标实则为痰热阻肺。

治疗当分两步走，第一步止咳化痰、健脾固肾并进；第二步待痰湿或痰热实证得解，则以健脾固肾为主，脾为肺之母，脾健则肺自固。肺卫得固，则外邪难袭，中下焦得健，则水湿运化，无以成伏痰。故初诊时用浙贝母、蜜枇杷叶、苇茎以清热化痰，前胡、紫菀以降气化痰止咳，桑椹补肝肾之阴，炒麦芽、大枣健脾益气，防清热之品损伤脾胃。二、三诊时，咳嗽、咳痰改善，此为痰热渐去之势，可逐步撤出清热化痰之品，增加健脾固肾的力度。

（本案编者：蔡书宾 副主任医师）

灵活祛邪平咳喘，健脾扶正定肺痿

【基本资料】

周某，男，时年79岁 ，初诊：2014年12月9日。

半年前开始无明显诱因出现咳嗽，咯白黏痰量少，气促，病情呈进行性加重，在广西某医院查肺CT示：双肺网织状病变。行肺功能示：中度限制性通气功能障碍。诊断为特发性肺间质纤维化，具体治疗不详。患者自诉曾服用激素治疗，症状未见明显改善，由于副作用较大，便自行停用。遂于门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 咳嗽，咳痰，色白质黏，不易咯出，气短气促，动则加重，步行约50米即喘促，疲倦乏力，胃纳差，平素易感冒，眠尚可，小便调，大便偏烂，舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细。

【辨证论治】

西医诊断： 特发性肺间质纤维化。

中医诊断： 肺痿。

辨证： 肺脾气虚，痰浊阻肺。

治法： 补肺健脾，祛痰化浊。

处方： 炒麦芽20克、炒白术20克、浙贝母20克、前胡15克、紫菀15克、法半夏10克、太子参15克、布渣叶10克、蜜麻黄10克，水煎服，共7剂。

【随诊过程】

二诊：2014年12月16日

服药后咳嗽、气短气促较前明显缓解，但夜间低热，体温波动在37.1～37.9℃之间，查血常规检查未见明显异常，少许咳嗽，痰多色白，口干，咽痛，自汗，流涕，纳眠可，小便黄，大便偏干，舌红，苔黄微腻，脉细。辨证为肺气虚夹有风热，治疗以疏风解表，清热利咽为主。

处方：柴胡15克、羌活15克、土牛膝20克、牛蒡子15克、炒六神曲15克、苦杏仁10克、青蒿15克（后下）、连翘15克，共4剂。当日饮1剂，之后每日饮2剂，分早晚饮。

三诊：2014年12月23日

偶有咳嗽，夜间或晨起为主，少许气促，夜间低热较前明显缓解，体温波动在37～37.3℃，少痰，质黏，口干，无咽痛、流涕、自汗等不适，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细。在第一诊基础上去浙贝母、太子参、蜜麻黄等；加橘红10克、细辛3克温肺散寒，麦冬15克养阴益胃生津，《本草思辨录》：“土能生金，肺气全恃胃阴以生，胃气润，肺自资其益也。”桑白皮15克泻肺金之有余，止咳定喘。共14剂。

四诊：2015年1月20日

无明显咳嗽，无气短、气促等不适，但仍有怕冷，疲倦乏力，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去橘红、细辛、麦冬、麦芽等；加党参15克、桂枝10克、大枣20克补肺健脾、温通经脉、平冲降逆，桑椹15克益精血、炒六神曲15克醒脾和胃。

【按语】

特发性肺间质纤维化是种原因不明的间质性肺疾病，其年发病率约为7/10万～16/10万，中位生存期约为3～5年，患者普遍预后较差，死亡率较高。根据其临床表现，可将其归属于中医学“肺痿”“肺痹”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中首先提出肺痿病名，曰“热在上焦者，因咳为肺痿”。肺痿即肺气痿弱不用，或为热灼，或为肺中冷，肺气不用，以致或咳、或吐涎沫不止。张教授认为多因正气渐衰，或寒、痰、湿、热、瘀等病邪胶固不解耗伤人体气血，肺叶焦枯不荣，肺气不用，日久而痿。此患者因肺气不足，脾失健运所致。肺主一身之气，而全身气机的升降出入无不依赖于脾胃的升清降浊。脾胃清阳不升，则肺气无力宣发，水谷精微不能上承输布全身。肺气不足，肺失宣降，脾失健运，湿聚成痰，痰浊壅滞于肺而出现咳嗽，咯白痰，气短，气促；脾主四肢，又主筋，脾虚不运而出现疲倦乏力，胃纳差，大便烂；舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细均为肺脾气虚，痰浊阻肺之象。

治疗应以补肺健脾，祛痰化浊为主。初诊时祛痰止咳兼醒脾补脾和胃；二诊时因肺脾不足为底，不慎感受风热之邪而出现低热，用炒六神曲来醒脾和胃，以免苦寒清热之品损伤脾阳，待外感风热之邪祛除后三诊、四诊开始温肺散寒通阳，健脾补肺，同时益胃生津来补肺阴，补血益阴助肺行血。

（本案编者：金连顺 主治医师）

理脾土养肺金，肺脾同调辨治咳嗽

【基本资料】

徐某，男，时年31岁 ，初诊：2007年12月29日。

6年余前因劳累受凉后开始出现咳嗽、咯痰，自服感冒药物后可缓解，但仍时有咳嗽、咯痰，未予重视，未继续治疗。后咳嗽经常于秋冬季节复发，每次持续时间较长，约2～3个月，曾于当地医院就诊，行支气管激发试验提示阴性，诊断为慢性支气管炎，给予抗感染及止咳化痰等对症治疗后症状可改善。2周前患者受凉后再次出现咳嗽、咯痰，自服抗生素未见明显改善，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 咳嗽，咯白痰，量多，易咯，咳甚少许胸痛，平素怕冷，纳一般，眠可，小便调，大便偏烂，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。

【辨证论治】

西医诊断： 慢性支气管炎。

中医诊断： 咳嗽。

辨证： 肺脾两虚，风寒束表，痰涎壅肺。

治法： 健脾温肺，疏风散寒，温化寒痰。

处方： 橘红10克、细辛3克、党参15克、炒白术20克、黄芪15克、桂枝15克、大枣20克、蜜麻黄5克、射干15克、紫苏子15克、五味子10克，共14剂。加生姜2-3片同煮。

【随诊过程】

二诊：2008年1月12日

咳嗽明显缓解，咯痰减少，少许咽干，大便成形，余症状大体同前，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白稍干，脉沉细。上方去橘红、细辛、党参、桂枝、生姜等；加北沙参、百合各30克养阴润肺。共7剂。

三诊：2008年1月26日

咳嗽减少，疲倦乏力，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去北沙参、百合等；加紫菀15克润肺下气、消痰止咳，补骨脂15克、炒麦芽20克健脾固肾。共21剂。

四诊：2008年2月25日

偶有咳嗽、咯痰，少许咽干，怕冷改善，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。上方去炒白术、黄芪、补骨脂等；加海蛤壳15克、玄参10克滋阴清热利咽，牛膝30克引火下行，党参20克健脾益气，细辛3克温肺散寒。共14剂。

继续门诊间断复诊1月余，同年秋冬转季，咳嗽未再复发。

【按语】

本案患者初病治疗不当，致邪气久留肺中，引起肺气不足，卫外力弱，极易感受外邪而发病，秋冬季节大自然阳气收藏，人体阳气亦逐渐潜藏，卫外之力更加不足，《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”故咳嗽在秋冬季节更容易复发；肺病日久，子病及母，脾运力弱，液停为痰，故咯痰、量多。《仁斋直指附遗方论》曰：“疗痰之法，理气为上，和胃次之……脾胃一和，痰涎自散。”故治疗时在温肺散寒同时，应重视健脾和胃。

初诊寒痰伏肺、肺脾两虚为主，故选用射干麻黄汤合四君子汤加减；二诊寒痰得化、肺脾稍健，见少许咽干，肺阴略亏，因肺为“阳中之太阴”，为娇脏，用药过寒过热过润过燥皆不宜，故初诊时温燥之品，点到即止，加入北沙参、百合滋养肺阴，平衡肺中阴阳，维持使用初诊固护中焦之品，防滋阴二药碍胃；脾肾为先后天之本，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，故三诊加强固护脾胃，并加入补骨脂温肾固肾；四诊时阳气已固，阴液已足，但有少许燥火客于咽喉，故标本同治，清利咽喉、引火下行，与健脾温肺相结合。患者肺健脾运，卫表得固，故秋冬未再复发。

（本案编者：何焯根 主治医师）

平调脾肾，序贯温阳，巧治老年人的夜尿频

【基本资料】

巢某，女，时年74岁 ，初诊：2008年3月8日。

患者因“夜尿频多2年余，加重2月”就诊。患者2年前开始出现夜尿频多，每晚约3～4次，未予重视。2月前夜尿次数渐增，每晚约4～5次，且睡眠差，精神疲倦。一医辨为肾阳衰惫，重用附子、干姜之流，服后口干，心烦，难以入睡。转至另医就诊，认为前医过用温燥，辨为虚火上炎，重用栀子、黄连、黄柏之品，口干心烦诸症虽消失，但夜尿暴增至每晚7～8次，彻夜难眠。现患者及家属为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 夜尿清长、频多，每晚7～8次，四肢关节僵硬，下肢重坠，胃纳一般，疲乏，易醒，大便稍干排便不畅，舌黯淡，苔微白，脉沉弱。

【辨证论治】

西医诊断： 尿频。

中医诊断： 咳嗽。

辨证： 脾肾不足，膀胱失约。

治法： 健脾温肾，填精缩尿。

处方： 党参15克，炒白术20克，麦芽30克，骨碎补15克，续断15克，菟丝子15克，杜仲20克，牛大力15克，黄精15克，老桑枝20克，金樱子15克，当归10克。服法：共7剂。水煎服，日1剂。

【随诊过程】

二诊：2008年3月15日

夜尿减少至4～5次/晚，精神、睡眠明显好转，关节僵硬感减轻，下肢仍感重坠，胃纳一般，大便调，舌黯淡，苔薄白，脉沉弱。上方去杜仲、金樱子、麦芽等；加巴戟天15克温补肾阳，桂枝15克温通经脉、助阳化气，炙甘草15克健脾益气、调和诸药。共7剂。

三诊：2008年3月22日

夜尿减至2次/晚，少许疲倦乏力及关节僵硬感，下肢沉重感，纳眠尚可，大便调，舌黯稍好，苔薄白，脉沉。上方去骨碎补、续断、牛大力、黄精、桂枝等；增炙甘草用量至20克、加黄芪30克加大补脾益气之力，肉桂5克补元阳、暖脾胃。共7剂。

后门诊间断治疗1月，诸症俱除。

【按语】

证候特点：本案例患者为老年女性，长期夜尿频多，近期症状加重，兼有睡眠差，精神疲倦等症。经或温阳补火，或清热除燥等治疗后症状明显加重，临证所见以夜尿清长、频多，每晚7～8次，四肢关节僵硬，下肢重坠，疲乏，大便不畅，舌黯淡，苔微白，脉沉弱为特点。

病机分析：《诸病源候论·小便病诸候》中有言：“小便利多者，由膀胱虚寒，胞滑故也。肾为脏；膀胱，肾之腑也，其为表里，俱主水。肾气下通于阴，腑既虚寒，不能温其脏，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，则内阴气生是也。”本案患者年逾古稀，素体精血亏虚，其固守、化生肾气之力不足，日久肾中精气损耗，渐至肾阳疲惫，而出现夜尿频多、清长的症状，且肾阳不足，水湿停聚，可见四肢关节沉重、僵硬；脾气气弱，运化失司，固纳差，疲乏，大便推送乏力，排便不畅。舌黯淡，苔微白，脉沉弱，脾肾不足，精亏气弱之象。

辨治思路：初时之医辨为肾阳衰惫，虽然病证符合，但是为何用药后却出现变证？观其方，缘由应为过用附子、干姜等温阳之药。患者年老精血不足，却用温燥伤阴，又如何不会出现口干、心烦、不寐之症呢？正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷。”而后医只见其过用温燥致一派热象，便重用栀子、黄连、黄柏等苦寒之品，欲清其火，殊不知患者年迈，本就肾阳不足，此时当以收敛虚火为妙，苦寒直折虽能收效，但肾阳同样被泻，致肾虚更甚，夜尿更多。故此类患者，治疗时第一步当选用药性偏温，却又不至于过热的药物，以求缓补肾阳，并适当配伍补肾中精血之品，以起阴阳双济之效，是以运用骨碎补、续断等，配伍黄精、金樱子等；第二步应逐渐加大健脾益气力度，以后天资先天，并逐渐加大温肾药物剂量，以扶命门之火，此时精血渐充，故不必担心温燥伤阴。另方中菟丝子、金樱子除可温补肾阳，亦具缩尿治标之效。吟成一味药，捻断数根须。临证需要究其根源，明悟患者体质，用药才能避其弊，药到病除。

（本案编者：戴洁琛 副主任医师）

祛风湿热邪，补五脏不足，治愈湿疹

【基本资料】

石某，男，时年65岁 ，初诊：2011年11月10日。

患者1周前出现双上肢红疹、瘙痒等不适，自行外用药（具体不详），但未见缓解，遂于门诊就诊。

【首诊证候】

症见： 双上肢皮疹，色红，瘙痒难忍，无液体渗出，偶有气喘、咳嗽，无痰，少许呼吸不畅感，汗出不多，怕冷，纳眠可，夜尿多，每晚3～4次，大便一般，舌淡黯，苔中根部黄腻，脉弦。

既往史：既往患有咳嗽变异性哮喘、间质性肺病。

【辨证论治】

西医诊断： 湿疹。

中医诊断： 湿疮。

辨证： 风湿热盛，肺脾肾虚。

治法： 疏风清热，健脾化湿，补益肺肾。

处方： 徐长卿15克，地肤子15克，薏苡仁30克，布渣叶10克，炒麦芽20克，苦参10克，黄芪15克，党参15克，乌梅20克，赤芍15克。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

【随诊过程】

二诊：2011年11月17日

双上肢红疹未见明显缓解，有散在新发皮疹，瘙痒，偶有咳嗽，气喘，少痰，怕冷，纳欠佳，夜尿多，每晚3～4次，大便偏烂，舌淡，苔薄白，脉弦。脾胃中湿热之象已去，去薏苡仁、布渣叶清热祛湿之品；加水牛角30克、紫草10克以凉血活血，白扁豆20克、山药20克、炒白术20克以健脾开胃祛湿，亦可防水牛角、紫草寒凉败胃，以太子参10克易党参、黄芪，既可益气养阴，也可防过于温燥，以蛇床子10克祛风除湿温肾，防诸药寒凉郁邪。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

三诊：2011年12月1日

双上肢皮疹明显缓解，无新发皮疹，无瘙痒，仍有咳嗽，稍气喘，无痰，少许呼吸不畅感，怕冷，纳可，夜尿多，大便调，舌淡，苔白根厚，脉弦。现湿疹稳定，已无热象，故去水牛角、紫草、白扁豆、炒白术等；加炙甘草15克、陈皮10克、藿香15克健脾理气化湿，蜜麻黄10克、紫苏子15克、前胡15克、紫菀15克宣降肺气止咳。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

门诊再次复诊时，患者诉皮疹已无再发。

【按语】

证候特点：本案例患者既往患有呼吸道基础疾病，长期有咳嗽、气喘、怕冷、夜尿频多等不适，为肺脾肾虚之象；风盛则痒不止，热盛则红肿，湿盛糜烂流水，患者皮疹以红肿、瘙痒为主，是风热偏盛，兼夹湿邪，发于皮肤。证属本虚标实。舌淡黯，苔中根部黄腻，脉弦，亦体现了阳虚兼夹湿热。

病机分析：患者为老年男性，既往咳嗽变异性哮喘、间质性肺病病史，病位在肺，脾为肺之母，肾为肺之子，日久累及脾肾，导致肺脾肾三脏皆虚；若遇饮食不节，过食辛香燥热食物，刺激脾胃，加重脾胃损伤，脾失健运，水湿内生，蕴久化热，耗损阴血，失润化燥，阴血躁动而生内风。《诸病源候论》言：“其腑藏虚，为风邪湿热所乘……”风湿热相互搏结，熏蒸于外，阻于肌肤，则发病。

辨治思路：“急则治其标，缓则治其本。”治疗应以疏风清热、健脾化湿为大法，兼顾补益肺肾。初诊治疗时以赤芍清热凉血、活血祛瘀；徐长卿、地肤子、苦参祛风化湿止痒；薏苡仁、布渣叶清热健脾祛湿；黄芪、党参健脾补肺益气；乌梅酸收内风，兼生津润燥；炒麦芽消食化滞。二诊，因皮疹仍有新发，脾胃中湿热之象已减，故在继续顾护脾胃同时，加大清热凉血活血之品，加蛇床子燥湿祛风，兼可温肾壮阳，一药多用；三诊时患者病情已趋于稳定，故即刻去掉寒凉之药，“中病即止”，恐脾胃受伤，湿邪再生。

临证启发：湿疹的主要病机为脏腑功能失调，风、湿、热毒客于肌肤。正如《疡科心得集》提及：“湿毒疮，……因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成疮也……久而不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致。”故治疗时当根据标本之缓急、轻重，权衡祛除风湿热与平调五脏的比例。标症为主时，常七分祛邪，三分扶正，后结合患者服药后症状变化，逐渐调整攻补比例，使祛邪不伤正，正旺邪自退。既不能盲目使用清热凉血燥湿等苦寒药物，亦不可堆砌大量益气滋阴之品。过于苦寒则易戗伐五脏阳气，致正虚邪恋，病程迁延；过于滋腻则碍胃生湿，湿性黏滞，蕴邪于内，使病情缠绵难愈；过于温补则虚不受补，无法化为人体所需之气血，反成邪火，耗损阴液，加重病情。

（本案编者：唐丽娟 主治医师）