超声频道丨气胸的肺超声诊断（基于呼吸生理学）

★ 作者：河北省人民医院 超声科 赵浩天

★ 编辑、美工、排版：石家庄市人民医院 超声科 燕亚茹

“喂，您好，超声科！”

“您好，有一位呼吸困难的患者，请求床旁肺超声支援。”

这回遇到的是一位青年男子，夜间突发左侧胸痛，持续到清晨。

接到一张心脏超声单子，简单沟通后了解到患者既往没有心脏基础疾病，心脏超声也未见明显异常。

在测量肺动脉收缩压的时候，我建议他朝左侧卧位翻身，就这一翻身，问题来了，患者明显感到疼痛并呻吟……

“你翻回来，平躺，然后再翻过去。”

患者又是一阵呻吟……

那就切换凸阵探头看肺超吧：双肺没有胸水、实变，或B线，视野所及均是A线（图1）。

图1 A线是与胸膜线平行且彼此间距相等的线形高回声伪像

A线就一定代表正常吗？？

并不是！

对A线的鉴别和把握，能将肺超声诊断价值，提升一个石阶！

什么样的A线是正常肺？

什么样的A线是呼气气流受限系（COPD/哮喘）？

什么样的A线是肺栓塞？

什么样的A线是气胸？

我们先回顾一下指南里怎么描述气胸的超声诊断：

气胸四条排除诊断：

– absence of lung sliding 胸膜滑动征消失

– absence of lung pulse 肺脉消失（也叫胸膜搏动征消失）

– absence of B-lines 无B线

– absence of consolidation 无肺实变

气胸的肺超声诊断金标准：

– presence of lung point(s) 出现“肺点”

严谨一些，我们再添加一条M模式标准：

气胸的肺超声诊断金标准=PLUS：

– stratosphere sign “平流层征”（或“条形码征”）

需要注意的是：抛开胸膜谈A线，就是耍流氓！

鉴别A线，绝离不开对胸膜的评估。要记住这样一个公式：

A线+正常的胸膜滑动=正常通气状态的肺组织

任何因素导致的胸膜滑动减弱、消失、胸膜增粗、胸膜各种反常征象，其后方所多重反射的A线，都不代表正常肺组织！

胸膜滑动的原因：生理状态下的胸膜腔是密闭的，是由壁层胸膜（贴在胸壁侧）和脏层胸膜（覆在肺表面）围成的一个密闭的腔隙。在呼吸运动时，肺泡容积增加会牵扯整体肺组织膨胀，因此脏层胸膜会和壁层胸膜发生摩擦。

由于超声机器的纵向分辨率无法承载薄如蝉翼的两层胸膜，因此，我们凭借呼吸运动时，两层胸膜发生相对滑动，来佐证胸膜腔的密闭！这句是关键！

图2 肺超声下的胸膜滑动征

话说回来，如果是个调皮的熊孩子，接受检查时故意憋气，不让胸膜滑动，怎么办？

没关系，胸膜搏动征（也称“肺脉”，见图3和图4），会～出～卖～他～！

胸膜搏动征，系因心肺共存且毗邻，心脏跳动产生的震动可传导至肺叶，导致胸膜发生与心率同等频率的震动！这句是第二个关键！

图3 肺超声二维模式下的胸膜搏动征

图4 肺超声M模式下的胸膜搏动征

那么“胸膜搏动征”的意义何在？仅仅是对付调皮捣蛋的熊孩子吗？

并不是！

在抢救呼吸衰竭、紧急气管插管后，当你发现该患者一侧胸膜是“滑动征”，另一侧胸膜是“搏动征”，你要警惕了：可能你的导管进入了单侧支气管（导管插深了）！

原因推理：左侧“滑动征”——提示有通气；右侧“搏动征”——提示无通气但胸膜腔密闭……

说明气管导管过深，进入了左侧支气管！这时候，你往外拔1cm，继续超声评估，直到“搏动征”变为了“滑动征”，这次插管才算安全无误了！

因此，密闭的胸膜腔是产生“滑动征”和“搏动征”的前提！

好了，扯远了，回到气胸来……

当气胸产生的时候，胸膜滑动征会消失、胸膜搏动征（肺脉）会消失，明白为什么了吧？因为气胸将壁层胸膜和脏层胸膜分隔开了，两层胸膜都不贴合了，还滑什么滑？搏什么搏？

OK，再说“无B线”和“无肺实变”，更好理解：

肺部病变，大多是肺实质或间质内 “气”和“水”的比例失调导致。当你看见B线，说明肺间质或肺泡浸润（多种因素可能）；当你看见肺实变，提示肺泡含气量减少80%以上，伴随肺泡塌陷。

因此，B线和肺实变征象，都是肺泡含气量减少（液体比例增加）所致。

而气胸，我们要探查胸膜腔内100%的气体含量，所以，没B线，没肺实变！只有满屏的A线！

总结一下：

“滑动征”、“搏动征”、“B线”、“肺实变”，这四位爷，你看见任何一位，都可以明确：该区域没有气胸！！！

这就叫排除诊断！

那么确诊标准是什么呢？

终于聊到“肺点”了——Lung point

仔细观摩图5，局限性气胸。

图5 局限性气胸的CT图（1）

图6 局限性气胸的CT图（2）

如图6所示，我们思考一下：

当探头放置于蓝色箭头位置时，胸膜腔密闭，有A线，有滑动；

当探头放置于红色箭头位置时，气胸位置，有A线，无滑动。

那你说，当探头放置于二者临界点（也就是气胸和正常肺的临界位置），会看到什么样的征象呢？

图7 气胸的肺超声诊断金标准——“肺点”

金风玉露一相逢，半缘滑动半缘凝。

这是对气胸最贴切的描述，“金风”就是气胸，“玉露”就是紧密贴合的两层胸膜间的润滑液。

再次解释一下这张图（图7），右边有滑动，是正常肺，左边没滑动，是气胸。

气胸范围的界定：胸壁上所有“肺点”的连线，就是气胸和正常肺叶的交界！

图8 胸壁上若干“肺点”的连线

如图8所示，连线外上区域（无胸膜滑动征）即为气胸区域。你可以大胆的进行穿刺（你看，肺超声不光能诊断，还能引导穿刺抽气呢）。

最后一个关键性问题，如果是个肺叶完全压缩的大范围气胸呢？

图9 CT下单侧压缩容积较大的气胸

如图8所示，没有临界位置，这怎么办？你看到的将会是满胸壁的A线+胸膜滑动消失。

寻不见“肺点”，你该如何判断它是气胸？

这时候，M模式的威力就显示出来了！

复习：正常肺组织的M模式表现为“海岸征”（图10），中间一条亮亮的线是胸膜，上面是“大海”，下面是“沙滩”。

图10 正常肺组织的M模式表现—海岸征

而气胸的M模式表现为“平流层征”（图11），若干条亮亮的线……这是壁层胸膜和脏层胸膜分隔开后，发生的难以描述的反射和折射还有其它……

图11 气胸时的M模式表现—平流层征

气胸的肺超声诊断思路复盘

首先，胸膜滑动征消失，需要警惕气胸，虽不能确诊，但提示可以走流程；

其次，“滑动征”、“搏动征”、“B线”、“肺实变”均为气胸的四大排除诊断，若四者均不存在，则目标转为去寻找“肺点”；

最后，通过“肺点”，证实胸膜腔闭与不闭的临界存在，确诊气胸；

补充，大范围胸膜滑动征消失，无法寻找“肺点”，就去找“平流层征”，二者现其一，即是气胸。

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