病历书写规范——医嘱书写要求及内容

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医嘱书写要求及内容

医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取消×××签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。

（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。

（三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。

实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。

（四）医嘱书写原则。

1．各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。

2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。

3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处臵途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。

4.医嘱时限：长期医嘱有效时24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。

5．重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。

节选文献：河北省病历书写规范（2013年版）

注：如政策更新请以最新要求为准

图文来源

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃