一例单肾猫人工皮下输尿管旁路(SUB3.0)植入病例的报告

投稿作者：李庆龙

摘要：

近些年皮下输尿管旁路的使用对输尿管梗阻的猫来说是一个可行的替代方案，人工输尿管旁路(SUB)目前在国内拿到版本多为3.0版本，版本的改进也相应减少了操作时间，及降低并发症概率。

先天性单肾，又称单侧肾不发育，是指一侧肾脏未发育的先天性肾脏及尿路畸形。缺失的多为左侧肾脏，另一侧发育的肾脏称为孤立肾。由胚胎时期生长障碍引起，日常生活中通常没有明显的临床症状，年轻动物多为体检时发现。

先天性单肾是布偶猫的一种遗传性疾病，12年欧洲的一份研究中，244只表现健康的布偶猫中有2只只有单侧肾脏。该问题伴随单侧输尿管与肾单位减少，但部分病例并不会缺失当侧卵巢。

这也就意味着该问题猫只的肾脏输尿管相关问题相对于正常猫只来说会更容易出现。及时的采取积极有效方案应对是其中的关键。该病例顺利恢复出院，但后续仍需定期复查相关指标及影像表现。

1. 病例简介

3岁布偶猫只，免疫完全，已在一年前进行过绝育手术，19日天开始出现连续性呕吐，20到21日无食欲，精神偏差，活动量下降，体况6/9。就诊当天最后一次呕吐（下午5点40分），下午6点主人自行在家口服西咪替丁。之前主人有自行喂药(速诺、西咪、克痢肽等)，20到21日未见小便。21日下午来院就诊。

1.1 临床检查情况

体重：4.18kg，温度：38.8度，体况5/9。被毛光滑平整。触摸腹部紧张，精神状态偏差，脱水不明显。血压正常。

表1 血常规检查：粒细胞百分比轻度升高

SAA：5.8mg/L 参考范围(0-8)mg/L

表2 生化检查：肾脏指标超出参考范围提示肾脏功能不全

1.2 腹部超声

单肾、肾盂扩张、肾脏肿大、少量腹腔液体，胰腺水肿，腹膜回声增强，头侧输尿管扩张，动物超声时较反抗未能进行良好追踪，膀胱欠充盈。

表3 随即追加血气检查：

1.3 病例经过

与主人沟通后采取相对保守方案。对症止疼止吐消炎输液生理盐水观察尿量，生理盐水输入量250ml，中间无呕吐采食少量糊状罐头，但至第二日中午仍然未见排尿，精神持续变差，无食欲，再次检查血气见7月22上午钾离子上升，辅助应用短效胰岛素降钾0.5单位每公斤，夜间再次检查血气血钾控制不理想，猫只精神状态进一步下降无食欲。血钠、血氯、碳酸氢根、Ph值下降。

7月23日一早再次腹部超声检查腹腔积液增多，输尿管扩张,并见管腔内存在中度回声影像，肾周组织回声增强，膀胱不充盈但仍是连续的，积液主要集中在肾周及腹膜后腔；指示输尿管梗阻。超声图片如下图，同时随即安排进行腹腔液穿刺做理学分析：淡黄色腹腔液，肌酐39.6mg/dl，尿素氮140mmol/dL，且胰岛素降钾的失败，长时间无尿等原因考虑输尿管梗阻破损引起腹腔积液。

随即与主人沟通使用人工皮下输尿管旁路（sub3.0）

2. 手术情况

（1）术前阿片药物使用，丙泊酚诱导后异氟皖维持麻醉。

（2）行腹中线开口，暴露腹腔，腹腔液体浅黄色，大量温生理盐水冲洗腹腔。检查肾脏及输尿管情况，发现输尿管中端狭部存在出血梗死表现，周围大量液体。顺便进行sub管路湿润及通畅性验证。

（3）切开肾包膜，暴露肿大肾脏18g套管针穿刺至肾盂位置，肾内液体流出停止穿刺，取出套管针内钢针，保留套管（对液体进行收集安排细菌培养与药敏检查，另外针对怀疑脓性或感染性液体可考虑进行轻柔冲洗）。

更换J导丝，x光确认导丝位置合适，移出管鞘，沿着导丝插入一根硅胶猪尾导管，将硅胶导管从肾脏尾部造口慢慢推进肾盂，用组织胶将硅胶导管上面的达克隆片粘在肾脏包膜上，置入肾脏端导管可以在透视影像的引导下进行.然后在膀胱顶部做一个荷包缝，用11号刀片在中间开一个口，将膀胱端的空心导管插入膀胱，同样用组织胶将硅胶导管上面的达克隆片和膀胱表面粘住，可以用缝合线加固，连接三通阀Y型底端。

端口连接管与肾脏猪尾巴导管分别连接接三通阀Y型枝端，腹壁止血钳辅佐端口连接管到达腹壁与皮肤之间取合适长度连接冲洗端口Swirlport，并固定在腹壁，最后缝合腹腔。术前和术中都用0.9%生理盐水8ml/Kg/h。术后猫只在24-48小时内尿量巨大，有进行长时间液体维持。

（4）碘海醇造影测漏，无漏再次进行膀胱冲洗后关闭腹腔。

2.1 术后监测

术后血气检查如上图钾离子快速降低，猫只快速恢复食欲及精神状态，逐渐开始恢复活力自由玩耍，有攻击倾向。

血气碱中毒表现，考虑猫只本身过度激动加上术后疼痛等原因导致呼吸性碱中毒因素合并利尿剂使用导致代碱，动物未出现其他异常表现，随即增加止疼频率与停止利尿剂使用外未进行其他处理。继发的胰腺问题也在术后得到快速恢复。

2. 2 复查情况

31日复查伤口位置恢复良好。

表4 血常规检查：

表5 血液生化检查：尿素氮26 mg/dl(参考值16-36)，肌酐2.0mg/dl(参考值0.8-2.4)

超声复查：

3. 病例回顾及思考

该病例为一只先天性单侧肾脏猫只，虽然较年轻，但是仅有一侧肾脏也导致猫只输尿管出问题后症状发展十分迅速。对于梗死问题出现原因尚不明确，对一只血压正常的猫只两天左右无尿液排出，又同时出现输尿管及肾盂扩张等梗阻的重点指示，及胰岛素降钾的失败，都是重要的手术提示。

sub3.0系统的顺利使用快速改善动物的状态。不管梗阻的原因是什么，都应该尽快考虑治疗，减少肾盂压力和肾功能的破坏，尤其是只有一侧肾脏的这只猫，积极的方案快速解决问题才更为关键，药物尝试可能带来的负面效果是严重的。肾盂减压将降低静水压并停止对肾实质发生的永久性损伤，从而使肾脏压力解除。且对于输尿管梗阻的药物治疗，仅对13%的病例有效，绝大部分还是需要手术解除梗阻。

传统的手术治疗方法有输尿管切开术、新输尿管膀胱造口术等，还有目前比较新的手术方法如输尿管支架置入术和使用皮下输尿管旁路(SUB)装置。对于传统的手术方式，回顾性研究表明其手术相关并发症和围术期死亡率很高，手术相关并发症超过30%，围术期死亡率约21%。Roberts SF, Aronson LR and Brown DC. Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy.由于猫科动物输尿管的体积小，猫的输尿管支架难度较高，且管路要求高，孔径细再次堵塞概率高等问题。

SUB3.0装置植入手术治疗方法，可以避免传统手术的一些并发症，同时解决一些复杂的梗阻问题。研究评估了猫接受输尿管支架与SUB置入的并发症对比，大多数与SUB装置本身相关，包括肾造口管渗漏、SUB端口周围渗漏、肾造口管移位和管道被血凝块阻塞等。

但SUB3.0置入相比与输尿管支架手术，技术上更为简单，更少的并发症，并且使用SUB置入记录的长期结果、长期并发症和患者舒适度均优于输尿管支架和传统手术。SUB的并发症包括装备堵塞、下泌尿道感染、无菌性膀胱炎和肾盂肾炎。

一项24例SUB病例的回顾性分析研究显示43.5%的SUB病例出现了围手术期并发症，50.0%出现短期并发症，87.5%有长期并发症。在172个SUB中有8%因血栓导致堵塞，24%短期或长期内由于矿化导致的堵塞。Berent AC, Weisse CW, Bagley DH, et al. Use of a subcutaneous ureteral bypass device for treatment of benignureteral obstruction in cats: 174 ureters in 134 cats (2009– 2015).然而对于失去生命来说这些并发症都相对来说也没那么可怕，并且部分可控。

参考文献 略

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