中纪委发文：核查这些医疗行为！

伴随医疗反腐的强势风暴，2023医保飞检也在各地陆续启动。

中纪委发文，严查医保基金使用

8月11日，中纪委官网发布题为《纪检监察机关紧盯关键环节靶向施治 严防社保基金跑冒滴漏》的头条文章。

文章指出，今年5月，江西省南昌市纪委监委查处了市医保局医疗保障服务中心工作人员杨某某套取医保基金的违纪违法问题。

“杨某某案的成功查办，得益于‘室组地’联合办案制度机制。”该市纪委监委驻市人社局纪检监察组有关负责同志介绍，该纪检监察组对医疗保障服务中心医保基金管理使用情况开展排查时，发现杨某某涉嫌套取大额医保基金行为，经上报市纪委监委后，指定新建区纪委监委调查。最终，杨某某受到开除公职处分。

文章还写道，近日山东省纪委监委驻省退役军人事务厅纪检监察组组织省医保局、有关市医保局召开医保基金飞行检查反馈问题督办会。

会上提到，“某医院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；某医院将基本医疗保险诊疗项目目录外的项目串换为基本医疗保险诊疗项目目录内的项目……上述行为均涉嫌违规违法使用医保基金，必须进一步深入核查。”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，也是医疗反腐重点关注的对象。作为重要监管手段之一，秉持着“不打招呼、直奔现场””的医保飞检近年来成果频出。

今年6月，国家医保局发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》，截至目前，国家飞检已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元。

全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。

鼓励举报欺诈骗保 最高奖励20万

近日，上海医保局发布《关于征求〈关于印发上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知〉意见的公告》（简称《公告》），明确提出鼓励举报骗保，并对符合条件的举报人给予相应奖励。

根据《公告》，具体奖励金额分档超额累进计算：查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级，一级按7％，二级按5％给予奖励，不足500元的补足500元；查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，根据举报有功等级，一级按6％，二级按4％给予奖励；查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级，一级按5％，二级按3％给予奖励；最高奖励金额不超过20万元。

据国家医保局披露的数据，目前全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

为期5个月，30类耗材成检查重点

2023年全国医保基金飞行检查已实施半月，随着医疗反腐态势的升级，飞检的震慑力度和精细度也在提升。

根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，计划在2023年8月—2023年12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。

根据前述《方案》，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期问医保基金使用和管理情況，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

据观察，目前各飞行检查组已经到多个定点医疗机构对医保基金使用情况进行数据筛查和现场检查。

今年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了2023年基金监管的重点，其中第一项就是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

5月10日，国家卫生健康委联合十三部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，明确了要加强医保基金规范管理及使用，具体包括：聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

国家医保局提到，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。

《2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，2022全年组织了24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

检查发现，重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

在医疗反腐这场飓风下，医保飞检的“手术刀”将切得更深更精密，违规问题将在这场风暴中被一并揪出。