徐州开辟DRG监管新路径

2020年10月，江苏省徐州市首先从10家三级综合医院开始DRG付费试点，并在此后两年多不断扩大试点范围，于2023年1月实现全市有住院资质的医疗机构DRG付费全覆盖。然而，推行DRG付费后，医疗机构为了获取更多结余或避免超支，有时会产生高套病组、分解住院、低标入院、转嫁费用等违规行为，损害医保基金的安全和参保人员的利益。

为了最大程度防范DRG付费的潜在风险，徐州市依托多年来形成的特色监管体系，迅速将监管思路从重点查处过度医疗、分解收费、重复收费，转移到核查服务不足、高编高套、推诿重症等违规行为，逐步探索形成了“三同时”（DRG付费和监管工作同时启动、同时推进、同时落地）、“两结合”（坚持监管工作的点面结合、智能审核与人工审核结合）、“一支撑”（以信息技术为支撑）的监管办法，推动徐州DRG付费模式下的监管路径逐渐清晰、日趋完善。

精心谋划，下好DRG付费监管“先手棋”

徐州市按照“同时启动、同时推进、同时落地”的原则，同步谋划实际付费和监管工作，坚决避免由于监管不到位引发破窗效应，按照“拟定规则、验证规则、完善规则、使用规则”的路线图，循环、有序推进监管工作走深走实。

一是多方沟通定规则。

找靶点：徐州市依托多年智能监管经验积累，充分吸收借鉴有关专家的科研成果，锁定DRG付费下的高编高套、转嫁费用、低标入院、治疗不足等问题，梳理了DRG支付过程中医疗机构三方面20大类异化行为。具体包括：数据端的病案首页质量低、医保结算清单异化填写、分组数据“虚高”与“虚假”等3类行为，诊疗端的治疗不足、挑选病人、过度医疗、分解住院等7类行为，管理端的编码套高、编码套低、虚假病历、推诿重症患者等10类行为，并明确每一类异化行为的内涵，列举典型案例，做到有的放矢。

借外力：与智能监管系统工程师深入交流、分析研判监管规则和重点监测指标的科学性、合理性、可行性，以及知识库的精准性、完整性，不断优化监管规则。

勤沟通：组织医保部门人员深入部分有代表性的医疗机构，与临床医生、病案质控人员等面对面交流；召开多轮医疗机构座谈会和专家论证会，悉心听取意见，采纳合理建议，持续完善监管规则。

在此基础上，徐州市首批DRG支付34条智能监管规则初步确立。

二是实战校验出真知。

徐州市利用初定34条规则，对2021年1月至2022年3月的DRG付费数据开展线上审核，分四批次交互至市区42家医疗机构，由医疗机构对规则进行实战校对、验证和整改，共产生违规疑点数据26064条。校验期间，对发现的疑似违规行为只查究不处罚。

三是不断磨合促完善。

2022年1月，徐州市医保局印发《徐州市基本医疗保险住院费用DRG-PPS点数付费监管工作方案（试行）》，并与定点医疗机构签订DRG付费补充协议，对医疗机构组织管理、信息上传、质量管理、违约责任等进行详细约定。医保经办机构按照规定时间进行医保基金月度预付、年度清算，及时公布DRG结算办法及付费标准调整，开展专项考核评价，建立激励约束机制，加强考核结果的应用，保障DRG付费的正常运行。医疗机构应及时准确完整上传医保结算清单，加强病案质量管理，规范诊疗行为，不得分解住院、缩减必要诊疗服务、推诿重症病人、挂床住院，不得编码高套（低套）、低标准住院、提高自费比例（个人政策范围外费用比例原则上控制在8%以内）、将住院费用转移至门诊结算等，严禁弄虚作假套取医保基金，损害参保人员合法利益。

DRG付费监管不是一成不变、缺乏温度的。DRG智能监管系统运行半年后，徐州市医保局对此项工作进行了阶段性评价，多次召开医疗机构座谈会，对智能监管规则的完善、违规认定的口径、违规处理的尺度标准等讨论协商。2022年9月，徐州市医保局印发《关于规范全市基本医疗保险住院费用DRG点数付费行为的通知》，对DRG监管文件进行修订和完善，进一步强化全面质量管理理念，明确稽核程序，建立多方参与协商机制和“双随机一公开”、初审复审制度，循迹追踪实现对DRG点数付费的全流程把控。在对违规数据和违规行为适当惩戒的同时，也达到了规范医疗服务行为的目的。

点面结合，打赢DRG付费监管“主动仗”

2022年4月，徐州市DRG智能监管系统从试运行进入实际处罚阶段。徐州市严格落实“点面相结合、人工审核和大数据监管相结合、立体防控”的监管办法，通过智能审核持续赋能基金监管，倒逼医疗机构规范诊疗行为，提升医保基金监督管理效能。系统实际运行以来，共审核出院病例13.8万余份。

一是利用“点”的监管精准打击违规行为。

根据DRG异化行为特点，徐州市医保局在一期34条189项监管刚性规则的基础上，完善扩充规则种类和数量，2023年1月新增监管规则1条15项（35项规则见表1），分项明确了规则内涵、违规性质、处罚办法。根据违规的严重程度，将刚性规则处罚分为轻微、一般、较严重和严重四个等级，分别给予整改、对应DRG点数的10%不予计算、对应DRG点数的60%不予计算、对应DRG点数不予计算并扣除该DRG病组点数的30%等处罚。

截至2022年年底（市本级、县区分别自2022年4月、9月正式运行），DRG监管系统共产生疑点5774条（触发监管规则情况见表2），拟扣罚点数47.87万点，拟扣罚金额3903.35万元。经疑点数据交互、医疗机构申诉、医保经办机构审核（包括初审、复审、特殊病例集体讨论等3个环节），排除部分违规疑点，返还13.97万点，返还1112.12万元，实际扣罚点数33.90万点，扣罚金额2791.23万元。

二是利用“面”的监管构筑防护围栏。

为克服监管点设置范围不够广、设置规则难统一等“点”的监管方面存在的天然不足，徐州市医保局依托大数据分析，通过智能审核发现疑点；规范疑点追踪流程，利用人工审核做实违规行为。按照“费用发生情况”“医疗服务质量与能力”“入组情况”“病组病例异常变化”等4个维度，设置28个监测指标（见表3），逐月、逐季度、逐年对于DRG点数付费的病案、病组、人次、费用等进行综合分析挖掘，对医疗机构的病案质量、医疗服务质量和效率等进行横向和纵向的综合研判，分析比较。将指标异常，特别是多项指标同时异常的医疗机构列入重点监控名单，组织专家和有关人员实施专项稽核。

截至2023年3月，徐州市根据“面”的监管呈现出的可疑数据，已开展两次病历检查。

2022年10月，首次抽查12家二级医疗机构DRG付费病历273份，审核发现违规病历79份，不予支付医保基金23.35万元，并处违约金0.38万元。

2023年3月，再次抽查11家三级医疗机构DRG付费病历500份，涉及AG19、NZ13等23个病组，主要异常问题为高倍率占比异常、低倍率占比异常、次均费用变化异常等。经审核发现违规病历141份，不予支付医保基金63.38万元，并处违约金5.85万元。通过“面”的监管，发现部分医疗机构存在编码高套、低标准入院、转移费用等违规行为，主要表现为上传的主诊断和手术操作与病历不一致，将未治疗或对资源消耗没有影响的疾病作为其他诊断上传，让患者住院期间外出自费购药、检查等，这些通过“点”的监管很难发现查实的问题，在“面”的监管面前原形毕露，监管范围和监管效率有效提升。

信息支撑，配置DRG付费监管“加速器”

任何非正常行为都会在真实世界的大数据中有所映射。徐州市医保局高度重视大数据在监管中的基础性、关键性作用，在DRG付费改革之初，就将运行和监管作为两个系统分别招标，实现互相借鉴、互相制约，并依托“互联网+监管”实现医保基金监管效能大幅提升。

一是提升智能化水平。目前，徐州市DRG付费平台已实现规范医保编码和医保结算清单质量，开展疾病诊断分组和质控，进行费用结算和综合评价等主要功能；徐州市DRG大数据监管平台借助人工智能、自然语言识别、大数据分析技术，实现在疾病分组的基础上，从疾病诊断、手术操作、检查、耗材、用药、诊疗、费用等多个维度，对海量病例的医疗服务全过程数据进行分析和挖掘。为监管工作提供“线上审核+线下稽查+定点自查”的良性循环模式，促进DRG病案质量、入组准确率和基金支付效率良性提升。

二是实现便捷化审核。在审核时，首先，徐州市DRG智能监管系统按月审核医疗机构的结算清单、费用明细等数据信息，对违规疑点病例涉及的点数在当月结算点数中予以扣除；其次，疑似违规数据将通过DRG智能监管系统交互至医疗机构，医疗机构可在规定时限内进行异议病例线上申诉，并上传佐证材料；最后，稽核人员对医疗机构申诉材料进行初审、复审，对疑难复杂问题开展集体讨论，经审核排除的医疗机构疑似违规数据，在下月结算时返还相关点数。

三是推进螺旋式改造。徐州市医保局不断研判典型违规行为表现形式和根源，将审核确认的典型违规行为收集整理到医疗机构DRG付费异化行为中，进一步完善监管规则、监测指标及规则知识库，螺旋式提升监管能力和水平。2023年1月，根据大数据梳理出来的BL1、GK1、FM2等26个核心组数据异常情况，组织人员进行详细分析，提出了“ADRG与收费项目不符”等15项“点”的监管方面的刚性规则，并维护到监管系统。

两年来，徐州市充分发挥DRG付费方式改革的杠杆作用，协同推进DRG付费监管，引导医疗机构强化自我管理能力，助力患者享受更高质量的医疗服务，有效保障参保人员待遇。下一步，徐州市将持续分析、总结DRG付费监管情况，查找典型违规问题根源和表现形式，形成新的监管思路、规则和监测指标，不断优化、充实监管规则知识库，扩大智能监管覆盖面。