断肢(指)再植，你了解多少？

1963年我国陈中伟等首次报道断肢再植(limbreplantation)成功,1965年又成功开展了断指再植( digital replantation)。时至今日,断肢(指)再植技术已相当成熟，国内外也已广泛开展,我国取得了一系列突破性进展,长期处于国际领先地位。

• 完全性断肢(指)

  外伤所致肢(指)断离,没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连,清创时必须切除，称为完全性断肢(指)。

• 不完全性断肢(指)

  凡伤肢(指)断面有主要血管断裂合并骨折脱位,伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4,伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8,不吻合血管,伤肢(指)远端将发生坏死称为不完全性断肢(指)。

断肢（指）急救

包括止血、包扎、固定离断肢(指)保存,迅速转运。与手外伤急救处理相同。离断肢(指)断面应用清洁敷料包扎以减少污染。若受伤现场离医院较远，离断肢(指)应采用干燥冷藏法保存(图60-8),即将断肢(指)清洁或无药敷料包裹,置入塑料袋中密封，再放于加盖的容器内,外周放人冰块保护。切忌将离断肢(指)浸泡于任何溶液中。到达医院后,检查断肢(指) ,用无菌敷料包裹,放于无菌盘中,置入4°C冰箱内。

断肢（指）再植适应证及禁忌症

1.全身情况良好的全身情况是再植的必要条件,若为复合伤或多发伤，应抢救生命为主,将断肢(指)置于4°C冰箱内，待生命体征稳定后再植。

2.肢体损伤程度与损伤性质有关,锐器切割伤只发生离断平面的组织断裂,断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻,再植成活率高。碾压伤表现为受伤部位组织损伤严重，若损伤范围不大，切除碾压组织后将肢(指)体一定范围短缩再植成活率仍可较高。而撕裂(脱)伤.组织损伤广泛,血管、神经、肌腱从不同平面撕脱,常需复杂的血管移植,再植的成功率较低,即使成功,功能恢复差。

3.断肢(指)离断平面与再植时限断肢(指) 再植手术越早越好，应分秒必争,一般以外伤后6~8小时为限。早期冷藏或寒冷季节可适当延长。再植时限与离断平面有密切关系。断指因组织结构特殊,对全身情况影响不大，可延长至12 ~24小时。而高位断肢,因肌肉丰富,在常温下缺血6~7小时后,肌细胞变性坏死，释放出钾离子、肌红蛋白和肽类等有毒物质集聚在断肢的组织液和血液中,再植后,这些有毒物质进入全身引起全身毒性反应,甚至引起死亡，即再灌注损伤,故再植时间严格控制在6~8小时之内。

4.年龄断肢(指) 再植与年龄无明确因果关系,但老年病人因体质差，经常合并有慢性器质性疾病,是否再植应予慎重。

5.再植禁忌证有下列情况之一,禁忌再植:

①合并全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤,不能耐受长时间手术,有出血倾向者。

②断肢(指)多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏,血管、神经、肌腱高位撕脱，预计术后功能恢复差。

③断肢(指)经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者。

④高温季节，离断时间过长,断肢未经冷藏保存者。

⑤合并精神异常,不愿合作,无再植要求者。

断肢（指）再植手术原则

断肢(指)再植是创伤外科各种技术操作的综合体现，要求手术者必须具备良好的外科基础和娴熟的显微外科技术，以确保肢(指)再植成活。若肢(指)离断时间短,按一定顺序修复,骨折固定,修复屈伸肌腱,吻合静脉、动脉，修复神经,闭合创口。若肢(指)离断时间长,则在骨折固定后先吻合动脉、静脉,以减少组织缺血时间,然后修复其他组织。

基本原则和程序如下:

1.彻底清创清创既是手术的重要步骤,又是对离断肢(指)体的组织损伤的进一步评估。一般分两组同时清创离断肢(指)体的远近端,仔细寻找、修整、标记血管、神经、肌腱。

2.修整重建骨支架为了减少血管神经缝合后张力,适当修整和缩短骨骼,骨折内固定要求简便迅速、剥离较少、固定可靠、利于愈合。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内钉或钢板内固定。

3.缝合肌(肉)腱骨支架重建后,在适当张力下缝合肌肉、肌腱。先于吻合血管修复肌肉、肌腱有以下优势:

①为血管吻合建立了良好血管床,有利于调整血管张力。

②减少了对血管吻合口的刺激和影响。

缝合的肌(肉)腱以满足手的功能为标准,不必将所有的肌腱缝合。如前臂远端应缝合拇长屈肌、指深屈肌、腕屈肌、拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌、腕伸肌,其他肌腱可不予缝合。断指再植缝合指深屈肌腱和伸指肌腱。

4.重建血液循环将动、静脉彻底清创至正常组织,在无张力下吻合,若有血管缺损应行血管移位或移植。吻合主要血管如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管应尽可能多，动脉、静脉比例以1;2为宜。一般先吻合静脉,后吻合动脉。

5.缝合神经神经应尽可能一期修复。无张力状态下缝合神经外膜,若有缺损，应行神经移植。

6.闭合创口断肢(指)再植后创口应完全闭合。这一点在清创时应充分估计,以适当缩短骨骼达到软组织直接修复目的。皮肤缝合时,为了避免形成环形瘢痕,可采用“Z"字成形术，使直线创口变为曲线创口。若有皮肤缺损,可采用中厚或全厚皮片移植或局部皮瓣转移覆盖。

7.包扎用温生理盐水清洗血迹,多层无菌敷料松软包扎，指间分开,指端外露，以便观察肢(指)远端血运。石膏托固定手腕于功能位,固定范围根据离断肢(指)平面,从指尖到前臂，甚至超过肘关节。

断肢再植术后处理

1.一般护理病房应安静舒适、空气新鲜,室温保持在20~25°C，抬高患肢处于心脏水平。局部用一60W落地灯照射,照射距离30~50cm,过近有致灼伤危险,这样有利于观察血液循环和局部加温,卧床10天左右,严禁寒冷刺激,切忌病人及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。

2.密切观察全身反应一般低位断肢( 指)再植术后全身反应较轻。高位断肢再植,特别是缺血时间较长者,除了因血容量不足引起休克和再植肢体血液循环不良外,还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷,心跳加快、脉弱、血压下降,血红蛋白尿、小便减少,甚至无尿,均应及时处理。若全身情况无好转,甚至危及生命时,应及时截除再植肢体。

3.定期观察再植肢(指)体血液循环,及时发现和处理血管危象再植肢(指)体一般于术后48小时容易发生动脉供血不足或静脉回流障碍，因此应每1~2小时观察一次,与健侧对比,作好记录。正常情况下,再植肢(指)体的指腹饱满、皮肤颜色红润、皮温较健侧稍高,毛细血管回流试验良好,指腹末端侧方切开1~2秒有鲜红色血液流出。若皮肤苍白,皮温降低,毛细血管回流消失,指腹干瘪，指腹侧方切开不出血,则反映动脉供血中断,即动脉危象,常由血管痉挛或血管吻合口血栓所致。一旦发现应解开敷料,解除压迫因素,采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、苄唑啉、山莨菪碱(654-2)等,高压氧治疗,经短时间观察仍未见好转应立即手术探查,取出血栓,切除吻合口重新吻合,以确保再植肢(指)体存活。若指腹由红润变成暗红色，且指腹张力高,毛细血管回流加快,皮温逐渐降低,指腹切开即流出暗紫色血液,则是静脉回流障碍,即静脉危象。长时间静脉危象可致动脉危象,影响再植肢(指)存活。首先解除压迫因素,指腹切开放血,必要时手术探查。

4.防止血管痉挛、抗血液凝固治疗除保温、止痛、禁止吸烟外,保留持续臂丛或硬膜外管,定期注入麻醉药品,既可止痛,亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。适当应用抗凝解痉药物,如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注,每日2次,持续5~7天,儿童用量酌减。还可用低分子肝素、复方丹参液等。

5.抗生素应用肢体离断时,污染较重,加之手术时间长,应采用抗生素,以预防感染。

6.再植肢(指)康复治疗骨折愈合拆除外固定后,应积极进行主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗，促进功能康复。若肌腱粘连应行松解术,若神经、肌腱需二期修复,应尽早进行。

来源：医学入门

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