霍乱疫苗是腹泻疫苗吗？有必要接种吗？

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看到一条云南昆明幼童服用霍乱疫苗后死亡的新闻。从判断疫苗不良反应角度来看，我们很难仅凭新闻中报道出来的情况下结论说霍乱疫苗接种在这名幼童不幸去世的过程中是否有作用。已知的只是时间上的先后，不代表因果。

可更让人惊讶的是接种霍乱疫苗这件事本身。我的第一反应是：这是遇上啥重大灾害，居然开始接种霍乱疫苗了？

因为这真不是太平盛世下需要接种的疫苗。参考美国CDC和世界卫生组织（WHO）的霍乱疫苗接种建议：

CDC是建议去霍乱流行区域的人需要接种，而WHO只是推荐有霍乱流行或暴发的区域以及发生人道主义灾难导致霍乱暴发风险增加的地方，开展霍乱疫苗接种。

中国批准的霍乱疫苗的说明书中也说了接种对象为2岁或2岁以上有接触或传播霍乱危险的人。实在无法想象居住在昆明这样一个省会城市的幼童会属于有霍乱风险的人。后经人解释才知道原来一些地方把霍乱疫苗当作腹泻疫苗来推广。

听到这，不由感到：

腹泻是一个非常常见的生理症状，可以由很多原因导致。像乳糖不耐的人食用乳制品后就可能出现腹泻，另外有一些疾病如溃疡性结肠炎等会引发长期的腹泻问题。即便是感染某种病原体导致的腹泻，也覆盖病毒、细菌、寄生虫几大类。如此多样化的病因，怎么可能会有以特异性的免疫反应为原理基础的疫苗呢？

霍乱疫苗是为预防霍乱而开发的疫苗。目前世界上使用的霍乱疫苗均是由霍乱弧菌制成的灭活疫苗。霍乱弧菌是以水生为主的一类细菌，200多种血清型里有两种——O1和O139型可以导致流行性霍乱。

霍乱疫苗就是针对能导致流行性霍乱的霍乱弧菌血清型制备。现在世界上主要有两类，一类是只针对O1血清型，另一类是同时针对O1和O139的二价疫苗。中国只批准了一个霍乱疫苗，属于针对O1血清型的单价苗。

接种霍乱疫苗可以诱导针对这些具体血清型的免疫反应，从而防止霍乱。但是不同血清型之间没有交叉保护，也就是说接种O1单价疫苗，对O139霍乱弧菌不会有保护作用。

是不是O1单价苗就不好呢？不是。首先，绝大多数霍乱流行是由O1引起，O139只局限在亚洲少数地区。其次，单价灭活疫苗还加入了重组霍乱毒素B亚基蛋白。霍乱弧菌感染人体肠道时会释放霍乱毒素，其中的B亚基会和受体结合，释放出有活性的毒素。霍乱毒素B亚基在血清学上与肠道出血性大肠杆菌有相似性。可以理解为针对霍乱毒素B亚基的免疫反应，也可以交叉打击出血性大肠杆菌。

所以理论上，国内使用的霍乱疫苗，能够应对最有可能出现的流行性霍乱，顺便还可能对出血性大肠杆菌有一定保护作用。

但它能当腹泻疫苗用了吗？

不能！因为在大家生活的地区，发生腹泻的原因基本就和霍乱疫苗能防范的靠不上。

第一，别看大肠杆菌名字很熟，肠道出血性大肠杆菌主要是中低收入国家才有暴发。而且霍乱疫苗针对肠道出血性大肠杆菌的保护作用也有一定的存疑。理论上可能有一定的免疫学交叉，但实际临床试验里的保护证据来自非常早期的霍乱疫苗，那些疫苗里的B亚基是直接从霍乱弧菌里提取出来的，和现在用重组蛋白技术生产不一样。如今的霍乱疫苗在美国到墨西哥旅行人员里的一个临床试验里没有展现出对出血性大肠杆菌有保护作用。甚至以前展现出的保护作用也是很短期的，在接种后三个月内出血性大肠杆菌引发的腹泻大概减少50%。

第二，霍乱就离和大家生活更远了。不是说霍乱在全球不再有威胁，据估计每年全球霍乱病例130-400万，造成死亡2-14万。可是霍乱集中于那些经济不发达地区或是因灾害战乱发生人道主义灾难的地方。

为什么？因为霍乱的传播途径主要是饮用水受污染后的粪-口传播。我们说经济不发达、暴发自然灾害或战乱的地方有霍乱风险（出血性大肠杆菌也是类似），是因为这些地方往往缺乏清洁的饮用水。例如人口仅2500万的也门在2015年内战后一直受到霍乱威胁，2017与2019年分别记录了全球84%与93%的霍乱病例。2016-2021年，也门共报道病例超250万，死亡超4千人。

也正是由于霍乱传播的特征，保障清洁的水源，改善卫生水平，才是防止霍乱的主要措施，而疫苗接种是针对高危地区的辅助手段。

霍乱疫苗只能做副手还有一个重要原因：有效性维持时间较短。例如1985年-1990年在孟加拉做的单价灭活疫苗试验，接种疫苗后4-6个月防护霍乱有效性达到了85%，第二年下降到58%，第三年只有18%。

正在暴发霍乱疫情，或暴发风险极高的地方，开展霍乱疫苗接种可以作为一个短期应对手段，为改善水源、卫生保障提供时间，依靠后者在长期消除霍乱威胁。而对于个人来说，那些要去霍乱暴发区，或者高风险地区的人，可以在出发前接种霍乱疫苗，获得保护。

但是随着经济水平的发展，中国绝大部分地区特别是城市，早已不是受霍乱威胁的地方，大部分人也没有去霍乱高危地区旅行的需求。因此，绝大部分国人根本不需要接种霍乱疫苗！

将霍乱疫苗包装成腹泻疫苗更是荒唐，绝大部分中国人以及任何生活在经济条件较好地区的人，遇到霍乱的可能性几乎是零。我们更有可能因感染诺如病毒（Norovirus）、轮状病毒（Rotavirus）或是沙门氏菌等细菌出现腹泻。而它们根本不会被“霍乱腹泻疫苗”所防护。

一些人可能会说就算几乎不可能遇到霍乱，打了也是一种保护，更安心。这种表面上对疫苗的绝对支持，忽略了疫苗接种本身要付出的“代价”，也忽视了开展某个疫苗接种必须考虑的收益风险平衡。

不管是免费还是自费，疫苗接种都有经济、人力成本，这是决定推广某个疫苗必须考虑的一种代价。不过更为重要的代价是风险收益考量。

安全性再高的疫苗，也存在罕见不良反应，甚至是严重罕见不良反应的风险。由于疫苗是给健康人用，去防止尚未发生的疾病，更需要确认接种人确实有该疾病风险，疫苗接种带来的防范疾病收益也大于不良反应的潜在风险。

像我们不再接种天花疫苗，是因为天花已经被人类消灭，继续大规模接种对社会来说只是增加经济负担，对接种人来说只有承担副作用的风险。即便那些我们仍然接种的疫苗也会因风险收益变化有调整。例如美国自1979年就消灭了脊髓灰质炎。减毒脊髓灰质炎疫苗有效性更高，但有极低的概率出现突变恢复毒性乃至导致疾病的风险。因此，美国目前使用安全系数更高的灭活脊髓灰质炎疫苗。可在新冠疫情期间脊髓灰质炎疫苗接种率下滑，导致纽约等地病例增加，引来了是否需要考虑在部分地区换用减毒疫苗的讨论。

虽然如文章开头说的，新闻里幼童去世与疫苗接种只有时间关联，不确定是否有因果关系。但在没有霍乱风险的中国城市向没有受到任何威胁的儿童推荐霍乱疫苗，孩子不可能有任何收益，只会承担风险。不仅不符合霍乱疫苗本身的推荐人群范围，这种推销对接种人来说没有收益也没有必要的疫苗，也有违医学伦理。

霍乱以腹泻闻名，但不等于腹泻都是霍乱导致，更不应将霍乱疫苗包装成腹泻疫苗搞虚假宣传。

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参考资料

1. https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9234-477-500
   

2. https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html

3. http://www.unitedbiotech.com.cn/zh-hans/content/%E5%8F%AF%E5%94%AF%E9%80%82-%E4%BA%A7%E5%93%81%E8%AF%B4%E6%98%8E%E4%B9%A6

4. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea/symptoms-causes
   

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