做个结肠镜，怎么就有肝脓肿了呢？

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只做了个结肠镜，怎么肝脓肿了？

化脓性肝脓肿是最常见的内脏脓肿。细菌造成化脓性肝脓肿的主要侵袭途径包括胆道、门静脉和体循环、直接腹膜内扩散和腹部穿透伤。然而，有些肝脓肿患者的感染原因未明，称为隐源性化脓性肝脓肿。其中，少数患者可能是发生在结肠镜检查后。

那么，患者只是做了个结肠镜，怎么就有肝脓肿了呢？我们先来看两则案例。

案例一

58岁男性接受结肠镜检查后出现肝脓肿。

这是Bonenfant F等报道的一则个案。主人翁是一位既往体健的58岁男性，因畏寒、发热和右季肋区胸膜性疼痛4天就诊。

入院前1周，患者曾接受结肠镜检查，结果显示乙状结肠憩室病，未行进一步干预。术后患者出现明显腹部不适。

急诊就医时，医生发现患者有急性病面容。体温40.4℃，血压正常。体格检查未提示任何感染灶。初步实验室检查示白细胞计数17×109/L。

腹部超声显示肝右叶有一 6cm×5cm×4cm 大小的低回声病灶，无胆道病变。腹部CT扫描进一步证实为肝右叶化脓性肝脓肿，伴肝右静脉菌栓形成，无肠穿孔的证据。经胸超声心动图、通气灌注扫描分别提示无瓣膜赘生物和肺栓塞的证据。

腹部CT扫描：肝右叶低密度区，提示化脓性肝脓肿（PLA），伴肝右静脉菌栓形成（SVT）

患者接受哌拉西林/他唑巴坦治疗，并在影像学引导下进行经皮穿刺肝脓肿引流和留置引流管。后续肝脓肿引流液培养和两组血培养结果均回报咽峡炎链球菌阳性。治疗6周后随访，患者的肝脓肿已经消失。

案例二

63岁男性接受结肠镜下息肉切除术后出现肝脓肿。

这是Bac S等撰文报道的一例既往有房颤、腹股沟疝和椎间盘突出病史的63岁男性。

由于患者进行结直肠癌筛查时发现免疫法粪便潜血试验阳性，患者进一步接受了结肠镜检查，结果发现患者有憩室病和3个结肠息肉。

医生对其中分别位于盲肠和降结肠的2个息肉进行结肠镜下息肉切除术，并准备在近期对位于结肠肝曲的第3个息肉进行内镜下黏膜内切除术（EMR）。

结肠肝曲的第3个息肉

患者接受结肠镜检查后回家。然而，4天后患者因发热、恶心和呕吐于急诊就诊。血液结果提示C反应蛋白升高至 251 mg/L（0-10 mg/L）、谷丙转氨酶升至169 IU/L。

腹部超声显示肝右叶有一大小约5.7×4.6 cm的病灶。腹部CT证实为肝右叶肝脓肿，未见其他伴随征象。血培养证实肺炎克雷伯菌阳性。

腹部CT可见肝右叶肝脓肿

患者接受抗生素治疗6周，治疗后C反应蛋白恢复正常，复查腹部超声显示肝脓肿消失。

患者后期在预防性抗生素保驾下，通过EMR切除了第3个息肉。3个息肉均为良性息肉。3例均为管状绒毛状腺瘤。

化脓性肝脓肿

化脓性肝脓肿是一种可能危及生命的严重肝脏感染，近年来其发病率呈上升趋势。糖尿病是化脓性肝脓肿的重要危险因素。

肺炎克雷伯菌是化脓性肝脓肿的主要致病微生物，其他常见致病菌包括链球菌、大肠杆菌和厌氧菌。咽峡炎链球菌是一种革兰氏染色阳性、兼性厌氧的胃肠道正常菌群，也是国外化脓性肝脓肿的常见病原体。

美国化脓性肝脓肿的住院死亡率为5.6%，死亡率与高龄、肝硬化、脓毒症、慢性肾功能衰竭和癌症等共病相关。接受经皮穿刺引流的肝脓肿患者死亡率较低，而手术引流和内镜逆行胰胆管造影与死亡率无关。

除了常见的腹腔内感染灶，20%-40%的化脓性肝脓肿是隐源性的。隐源性化脓性肝脓肿的原因可能是未被发现的感染灶、门静脉系统中自发缓解的感染过程和一过性脓毒症。那么化脓性肝脓肿的影像学表现都有哪些呢？

结肠镜检查后出现的化脓性肝脓肿

近年来，结直肠癌与化脓性肝脓肿的关系受到广泛关注。2019年一项系统综述和荟萃分析显示，整体而言，隐源性化脓性肝脓肿、非肝脓肿患者中结直肠癌的发生率分别为8%、1.2%，即与非肝脓肿患者相比，隐源性化脓性肝脓肿患者的结直肠癌发病风险高达7倍左右。

结直肠癌与化脓性肝脓肿相关的发病机制在于，恶性肿瘤可造成肠粘膜屏障受损，后者随之成为无孔不入的细菌（尤其是以肺炎克雷伯菌为主的革兰氏阴性菌）侵入门静脉系统的窗口。

结肠镜检查和内镜下操作（如息肉切除术、鱼骨取出术后）后发生化脓性肝脓肿的原因可能与此相似，即结肠镜检查可导致局部肠粘膜缺损或微小穿孔，这为细菌侵入门脉系统提供了途径，部分形成肝静脉或其他门静脉属支菌栓。

对于结肠镜检查后出现的化脓性肝脓肿，目前仅见于一些个案报道，通常见于无其他肝脓肿危险因素患者。化脓性肝脓肿甚至可能发生于结肠镜下未行任何操作的患者。由于缺乏大规模研究，结肠镜检查与化脓性肝脓肿之间的相关性尚未盖棺定论。

值得注意的是，化脓性肝脓肿可能与结肠镜检查本身并无直接因果关系，而是与患者的结直肠腺瘤、憩室病、炎症性肠病、肠结核等结直肠病变有关，而结肠镜检查中对这些结直肠病变造成的局部黏膜改变则可进一步促发化脓性肝脓肿的发生。

综上所述，20%-40%的化脓性肝脓肿为隐源性肝脓肿。结肠镜检查及其镜下操作引起的结直肠黏膜缺损可能是这些隐源性化脓性肝脓肿背后的原因之一。

因此，对于结肠镜检查术后出现发热、腹痛等非特异性症状的患者，除了考虑穿孔等结肠镜更为人所知的原因，还应考虑到化脓性肝脓肿这一鉴别诊断。早期影像学诊断为化脓性肝脓肿的及时治疗提供了可能，这将有利于降低这种严重肝脏感染的死亡风险。

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本文来源：医学界急诊与重症频道

本文作者：CHENG KT

责任编辑：起雄

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