权威对话｜中西结合，构建中国特色糖尿病综合管理体系

2022年发布的首部《中国糖尿病地图》显示，我国2型糖尿病的总体患病率已达14.92%，且糖尿病的治疗率和控制率整体处于较低水平。在已诊断的糖尿病患者中，治疗率及达标率不足50%。提升糖尿病综合管理水平，改善糖尿病患者临床结局，对推进健康中国策略至关重要。

在第十九届国际络病学大会召开期间，本报对话中华医学会内分泌学分会副主任委员、北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授以及中华糖尿病杂志编辑部主任张晓冬教授，围绕“糖尿病综合管理”及“糖尿病中西结合治疗”话题进行深入交流。现整理访谈精要如下。

糖尿病致病原因复杂多样，并发症层出不穷

“胰岛素分泌缺陷、肌肉组织葡萄糖摄取减少、肝糖输出增加……事实上，随着了解的不断进步，临床对于糖尿病发病机制的认识已由‘三重唱’转变到‘八重奏’”。洪天配教授表示，糖尿病的发生和发展，与工作压力大、精神紧张、熬夜、食用快餐、盒饭等不良生活习惯，以及年龄、遗传等因素密切相关。洪天配教授指出，不健康的生活习惯和用药不规律等问题，还会增加糖尿病患者的血糖控制难度，导致血糖波动大，进而引发一系列的并发症。

糖尿病的并发症通常分为急性并发症和慢性并发症。洪天配教授介绍，急性并发症主要由血糖极高或血糖不可控导致，尤其在使用胰岛素之前，其发生率非常高。常见的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态。除此之外，急性并发症还包括降糖治疗过程中出现的一些并发症，如乳酸性酸中毒及低血糖昏迷等。近些年来，随着医疗水平的不断进步，糖尿病治疗药物更新迭代，急性并发症的发生率逐渐降低。

“糖尿病作为重大慢性疾病，其最大的危害在于由糖尿病引发的心脑血管并发症和微血管并发症等慢性并发症。”洪天配教授介绍，由糖尿病引起的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）比例很高，包括各种类型的冠心病、缺血性脑卒中、缺血性下肢血管病变等，严重者会导致患者死亡。

微血管并发症则包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病周围神经病变。洪天配教授指出，糖尿病的微血管并发症严重影响患者生活质量，如糖尿病视网膜病变是目前非创伤性致盲的首位原因；糖尿病肾脏病是目前终末期肾病，即需要进行血液透析、腹膜透析及肾移植的首位原因。

洪天配教授强调，糖尿病慢性并发症会给患者、家庭、社会带来沉重负担。因此，做好糖尿病并发症的预防是糖尿病管理的关键环节。

中西医结合，构建中国特色糖尿病防治体系

“糖尿病是一个非常复杂的疾病。尽管临床层面持续研究，新的治疗药物不断涌现，但糖尿病的群体依然很大，整体管理水平比较低，综合管理水平还不够高，还有很多未被满足的需求。”洪天配教授表示， 中医和西医各有自己独特的话语体系。中医更加强调个体化辨证论治，而这些观念随着研究和交流的不断深入，也逐渐被西医所广泛接受，如美国糖尿病协会（ADA）就提倡，糖尿病综合管理要以患者为中心。

洪天配教授指出，对于糖尿病的慢病化，应强调提前预防，即控制好血糖、血压、血脂等各种危险因素，避免糖尿病慢性并发症的发生。“这些都是西医借鉴中医‘治未病’的思想。”

“近年来，中医也在学习西医的研究方法。”洪天配教授表示，中成药中，如津力达颗粒，按现代医学的标准体系进行了一系列临床循证研究，取得了很好的疗效。同时，津力达颗粒也开展了系列的基础研究，用现代医学的方法学来评价其干预糖尿病的发病机制，包括改善胰岛素抵抗、保护或改善胰岛β细胞功能、调节血脂等。

在干预糖尿病前期方面，由厦门大学附属第一医院杨叔禹教授牵头完成的津力达颗粒干预糖耐量异常的临床研究显示，津力达颗粒能够有效控制糖耐量异常患者的血糖水平，改善糖耐量异常患者的胰岛素抵抗，提高糖耐量异常逆转为正常血糖的转化率。

在2型糖尿病治疗方面，中国科学院仝小林院士开展的一项纳入192例2型糖尿病患者的临床研究显示，对于服用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，加用津力达颗粒可进一步降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.92%，降低空腹血糖和餐后2小时血糖，显著提高胰岛β细胞功能指数，改善口渴、乏力、便秘等症状，且安全性较高，对减缓或预防并发症有潜在治疗优势。

在改善血糖波动方面，中国工程院贾伟平院士牵头开展的一项临床研究显示，与对照组相比，津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.05），血糖目标范围内时间（TIR）在治疗后明显改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01），且津力达颗粒组患者的TIR从治疗前的55%提升到治疗后79%。

在并发症防治方面，系列研究结果显示，与对照组（羟苯磺酸钙胶囊）相比，津力达颗粒联合通心络胶囊，可显著提高患者的视力，减轻眼底病变和中医症状，提升临床疗效；在常规治疗的基础上联用津力达颗粒和甲钴胺，可明显改善糖尿病患者周围神经病变症状；与常规治疗相比，联用津力达颗粒可显著降低VEGF和IGF-1等各项指标，保护肾功能；津力达颗粒联合恩格列净的临床研究显示，与恩格列净治疗组相比，联用津力达颗粒可显著降低血尿酸和尿微量白蛋白水平；对于糖尿病的大血管事件，一项纳入130例老年冠心病伴糖耐量减低患者的研究显示，与基础治疗相比，联用津力达颗粒可显著降低心血管事件发生率。

“这些临床数据对临床更好地使用津力达颗粒改善糖尿病患者的血糖控制以及慢性并发症的防治都有很好的启示作用。”洪天配教授表示，我国治疗糖尿病的特色优势就是我们既有西医体系，也有中医体系，构建一个好的机制，让中医和西医能够更好的相互学习、相互借鉴，对于临床治疗和疾病防控都具有重要意义。

糖尿病健康综合管理促进项目，助力改善我国糖尿病诊疗现状

“糖尿病管理涉及方方面面，包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、降糖药使用和血糖监测等。糖尿病管理是一项长期且需随着病程进展不断作出调整的综合管理过程，需要患者、家属、内分泌专科医师、护士、健康管理师、中医师等的共同参与。”张晓冬主任表示，鉴于我国糖尿病人群数量快速上涨和血糖达标率不佳的现状，搭建糖尿病慢病管理平台，团结各方力量参与到糖尿病管理的各个环节中，规范糖尿病的管理模式，做好糖尿病全病程、全周期管理势在必行。

在此背景下，中华医学会杂志社联合中华糖尿病杂志于2021年11月正式启动了“糖尿病健康综合管理促进项目”。张晓冬主任介绍，该项目是近年来我国在糖尿病管理领域的一项品牌活动，内容涵盖非常丰富，包括指南解读讲师培训会、“力达杯”中华糖尿病临床病例大赛、糖尿病学科共建、基层帮扶及糖尿病患者教育等系列项目内容。

“项目设立有两个初衷：一是提高临床医生对糖尿病健康管理的规范化诊治水平；二是借助项目的落地开展，提升糖尿病患者自我健康管理能力。”张晓冬主任表示，针对患者开展宣教，如名医下基层、健康科普教育活动等，可使患者与名医能面对面交流，进一步提高大众对糖尿病的认识，提高糖尿病的知晓率、治疗率、控制率和达标率，让更多糖尿病患者获益，也为实现健康中国做出贡献。

除此之外，项目还设立了“科研面对面”环节，由统计学专家、临床医师和编辑组成“三位一体”科研讲师团，帮助临床医师解决遇到的各种科研问题，促成研究的发表。

“未来，我们还要结合先进诊断技术和智慧医疗手段，建立以循证医学为基础、以患者为中心的数字化慢病管理体系，完善线上线下一体化策略平台，帮助患者改善健康状况，延缓并发症的发生，持续改善目前我国糖尿病的诊疗现状。”张晓冬主任说。

-结语-

津力达颗粒是络病理论指导下的代表性通络药物。张晓冬主任表示，早在《黄帝内经》就提出了“络病”的概念，但其发展即使历时两千余年仍未形成一个完善的理论体系。中国工程院吴以岭院士对络病进行整理、归纳、创新、提升，系统构建出完整的络病理论，用于指导当前临床诊疗实践。“津力达颗粒、通心络胶囊等通络药物就是络病理论在临床的验证，所以络病理论不仅是理论的创新，更是实践的延续。”

津力达颗粒开展的系列临床研究也验证了其在糖尿病防治中的疗效。从2017版《中国2型糖尿病防治指南》首次增加“糖尿病与中医药”一章，津力达颗粒即获推荐后。2020版指南再次将津力达颗粒纳入其中，推荐：2型糖尿病气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。

张晓冬主任表示，在络病理论指导下深入进行和开展中西医结合治疗与研究，将具有广阔的前景。中西医结合符合国家的“中西医并重”的战略方针，也势必将为全面推进健康中国建设、更好保障人民健康提供有力支撑。