TACE术后肺栓塞，附尸检病理

我们报告了一例极其罕见的经导管动脉化疗栓塞术（TACE）治疗肝细胞癌（HCC）引起肺栓塞伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病例。一名患有巨大肝细胞癌的77岁男子因TACE治疗入院。手术后，该患者立即出现严重的呼吸困难。我们怀疑他的症状与TACE后的肺碘油栓塞有关，我们开始了强化治疗。然而，他的病情并没有好转，第二天就去世了。随后的尸检显示，死因是肺碘油栓塞引起的急性呼吸窘迫综合征。以前没有报道过进行尸检以解释肺碘油栓塞的病例;因此，我们的报告是针对这种罕见情况的第一份尸检报告。

——摘自文章章节

背景

经导管动脉化疗栓塞术（TACE）已成为非手术肝细胞癌（HCC）患者的首选治疗。已有与 TACE 相关的常见并发症报道，包括急性肝衰竭、肝脓肿、肝内胆汁瘤、肝梗死、肝动脉阻塞、胆囊梗死、急性肾衰竭或胃肠道黏膜溃疡。然而，致命的并发症很少见。虽然以前报道过几例肺栓塞病例，但据我们所知，没有病理性尸检报告。在这里，我们提供了一名患有巨大肝细胞癌的患者的病理尸检报告，该患者在TACE后因肺栓塞而死亡。

病例报告

一名患有巨大HCC的77岁男性于2013年4月因接受TACE而入住我院。自2011年5月以来，他一直在接受晚期肺癌化疗，尽管并不是有效。因此，在他入院后，对他的肺癌的治疗计划是姑息治疗。2011年11月CT检查发现了肝脏肿块，我们认为这是肺癌的转移性肿瘤。肝动脉期和门静脉期CT显示右肝叶有一个巨大的HCC (16 cm × 16 cm)(图1)。根据Child-Pugh分类，他的肝功能被分类为“A”。在右上腹触诊到一个非触痛的表面光滑的肿块。入院时的实验室结果显示血红蛋白(9.0克/分升)和白蛋白(2.9克/分升)水平较低。凝血时间是正常的，尽管肝功能检查略有异常。肝炎病毒标志物的血清学研究为阴性(乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎病毒抗体)。甲胎蛋白和维生素K缺乏ⅱ分别为1717 ng/mL和337000 mAU/mL。由于他的临床症状和晚期肺癌，手术切除无法进行。因此，该患者接受了TACE治疗。

图1:腹部CT显示占据右肝叶的巨大肿瘤。

血管造影显示，巨大的肝细胞癌由右肝动脉（RHA）和右膈下动脉（RIP）供血，并伴有动静脉分流（图2）.使用米铂（70mg）和碘油（40mL）混合的乳液通过RHA和RIP进行TACE治疗。将明胶海绵微粒注入供血动脉。在治疗过程中，患者没有不适，尽管其外周血氧饱和度降至90%。然而，手术后，患者立即出现呼吸困难，他需要面罩给氧。临床表现提示急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）。

图2：肝动脉造影显示从肝动脉到肝静脉的动静脉分流（箭头）。

图3：A经动脉化疗栓塞后2小时胸部CT显示弥漫性增强和间质增厚；B:有碘油积聚(箭头)，特别是在右肺叶。

组织病理学显微照片显示肺部病理变化。苏木精和伊红（H和E）染色显示肺泡出血性水肿伴脂肪滴沉积和纤维蛋白血栓。脂肪染色显示肺部有多个脂肪液滴。苏丹III脂肪特异性染色表明肺小动脉腔内有脂肪液滴（图4.他巨大的肝肿瘤是一种中度分化的肝细胞癌，伴有出血和坏死。

图4：A肝脏照片显示一个巨大的16厘米×16厘米肿瘤，伴有坏死变化（白色箭头）和出血（黄色箭头）;B：肝肿瘤显微照片[苏木精和伊红（H和E）染色]显示中度分化肝细胞癌，伴有细而厚的混合小梁。;C：肺部显微照片（H 和 E 染色）显示肺泡水肿和出血伴有脂肪滴沉积（箭头）;D：纤维蛋白血栓（箭头）;E：用苏丹III进行脂肪特异性染色表明肺小动脉腔（箭头）中存在脂肪滴。

TACE与几种严重的并发症有关。与TACE后发生的肺碘油栓塞相关的ARDS是这些并发症中最严重的一种。TACE后症状性肺碘油栓塞的发生率在0.05%-1.8%范围内[1，2]，肺碘油栓塞引起的ARDS极为罕见。已报告的呼吸道症状是非特异性的，包括呼吸困难、咳嗽、呼吸急促和咯血。先前的报告显示，呼吸窘迫症状的发作发生在2-5 d内。这个的病例，呼吸道症状在TACE后两小时内明显。

与TACE相关的症状性肺损伤的机制尚不清楚。最可能的机制是由游离脂肪酸成分引起的化学损伤。这是因为油微栓子分解释放的高浓度未结合游离脂肪酸可能导致肺毛细血管渗漏[1]。脂肪栓塞所致肺损伤发病机制的大多数假设与游离脂肪酸的毒性有关。Silvestri等人[3]和Clouse等人[4]报告了对碘化油的炎症反应。他们认为一氧化氮（NO），磷脂酶A2，自由基和促炎细胞因子（肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-1β，白细胞介素-10）在脂肪栓塞综合征诱导的ARDS的发病机制中起作用。他们还提出，肺泡巨噬细胞可能是诱导性一氧化氮酶的主要来源，用于在肺中产生NO。对于我们的病例，肺部的组织病理学显微照片显示肺泡毛细血管被碘化油局灶性扩张。我们推测TACE后肺损伤的病因与脂肪栓塞综合征相关的病理状况相似。

TACE后肺碘油栓塞的风险因素包括注射的碘油量、肿瘤中的动静脉分流以及膈下动脉和肺动脉之间的交通[7-9]。Chung等人[1]提出，在这些风险因素中，注射碘油的量是最重要的。他们建议碘油的用量应少于20毫升(0.25毫升/千克)。他们还证明，在43%的患者中，使用超过0.3 mL/kg的碘化油与肺碘油栓塞的发展有关。对于我们的病例，注射的碘油量为40毫升，大于Chung等人推荐的量[1]。

肺碘油栓塞的另一个危险因素是肿瘤中的动静脉分流。肿瘤供血动脉和肝静脉之间的交通导致了TACE后的肺碘油栓塞。此外，膈下动脉和肺动脉之间的交通是相似的。晚期肝病患者或巨大HCC患者可能会出现血管异常[10]。Ho等人[11]证明肺分流受HCC的类型、大小和血管分布的影响。对于HCC，平均肺分流随着肿瘤大小的增加而增加，最大为15 cm，尽管平均肺分流在肿瘤大小> 20 cm时几乎保持不变。平均肺分流也随着血管等级的增加而增加。

为了减少动静脉分流的影响，Lee等人[12]报道了动静脉分流临时球囊闭塞预防TACE期间的肺部并发症。对于我们的病例，我们推测碘油通过肝动静脉分流进入肺内。我们应该对那些接受大量碘油注射的患者给予更多的关注，尤其是那些有肝内动静脉分流、大肿瘤和丰富肿瘤血管的患者。

没有明确的，有效的治疗肺碘油栓塞的方法。Yamaura等人[7]使用了肝素、硝酸甘油、呋塞米、呼气末正压支持的机械通气。Shiah等人[13]使用氧合和大剂量甲基强的松龙。尽管这些治疗可能有助于急性呼吸窘迫综合征的恢复，但并未显示它们能降低与这种疾病相关的发病率或死亡率。

总之，TACE后的肺碘油栓塞是罕见的，也是严重的并发症。为了防止这种并发症，需要考虑这两点:限制碘油的注射量和评估动静脉分流的存在。

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内容来源：星火医学声