外周血形态显神威，淋巴结活检拿真凶

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 蒋莉娟1，卢前薇2

单位 | 重庆市第九人民医院： 1检验科 2血液科

01

前 言

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)是一种滤泡辅助T细胞来源的外周T细胞淋巴瘤，好发于老年人，多表现为“B症状”、皮疹、淋巴结肿大、浆膜腔积液等全身症状，部分伴肝脾肿大，关节炎，多伴有贫血，血小板减少及白细胞增高。相对于其他侵袭性淋巴瘤，AITL的淋巴瘤细胞异常较不明显，有时与反应性淋巴细胞难以区分 ，需要进行流式细胞学及骨髓活检等相关检查。

02

案例经过

患者：男，68岁，2022年5月10日因“腹胀、纳差4天，腹泻1-天”入院。入院当天血常规：红细胞计数3.73×10^12/L，血红蛋白测定107g/L，白细胞计数16.95×10^9/L，淋巴细胞绝对值4.21×10^9/L。

血涂片：查见6%不典型淋巴细胞（性质不确定），建议进一步完善病毒标志物及骨髓相关检查。入院时查体：全身可见多发红色丘疹，双侧颈部淋巴结肿大，脐周部及右下腹压痛。本院腹股沟淋巴结活检提示霍奇金淋巴瘤，结合血清免疫固定电泳，骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞免疫荧光分析考虑淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），外送淋巴结切片到上级医院复检最终确诊血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

03

检验案例分析

2022年5月10日入院，入院血常规白细胞总数高，中性粒细胞绝对值，淋巴细胞绝对值高，血常规散点图提示异常，见图1，复片外周血涂片查见6%不典型淋巴细胞（性质不确定），见图2。镜下此类细胞胞体大，胞浆量中等，胞浆偏深蓝色，无颗粒，偶有小空泡，胞核大，呈类圆形或者不规则形，核质较粗糙，形态较均一。结合患者是老年男性，疑不典型淋巴细胞肿瘤性几率大，建议临床完善病毒标志物及骨髓相关检查。

图1 异常散点图

图2外周血涂片（瑞姬染色油镜），红色箭头所指为不典型淋巴细胞

2022年5月14日血常规：红细胞计数2.56×10^12/L，血红蛋白测定84g/L，白细胞计数21.54×10^9/L，中性粒细胞绝对值15.14×10^9/L，淋巴细胞绝对值3.4×10^9/L，查见3%不典型淋巴细胞。

其他辅助检查如下：

EB病毒：EB病毒核心抗原IgG抗体157.00 U/mL，EB病毒衣壳抗原IgM抗体9.00 U/mL，EB病毒衣壳抗原IgG抗体281.00 U/mL。

病毒标志物检查：巨细胞病毒IgM抗体 阳性(+），余阴性。

淋巴细胞亚群检测：总T淋巴细胞32.73，B淋巴细胞22.47%，NK细胞44.66%。

免疫球蛋白、补体：免疫球蛋白IgG88.41g/L，：免疫球蛋白IgM6.9g/L,补体C3 0.49/L。

血清免疫固定电泳：IgG、κ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-κ型。

骨髓涂片结果：1.淋巴细胞比例增高 2.浆细胞比例略增高（考虑CLPD,WM/LPL待排，建议查免疫球蛋白、流式细胞术，并结合临床及相关检查确诊并分型），具体报告见图3。骨髓活检：淋巴细胞及浆细胞增多，考虑慢性淋巴细胞增殖性肿瘤，建议加做免疫固定电泳及免疫组化，详细报告见图4。

骨髓流式分析示：可见约1.49%异常T细胞，详细报告见图5。本院淋巴结活检结果回示：（右侧腹股沟）考虑为霍奇金淋巴瘤，免疫组化：CD5（3+）、CD20（3+）、CD79a（3+）、mun-1（+）、S-100（-）、CD30(3+)、bcl-6（+）、ki-67（80%）、CD68(+)、CD34（-）、cyclin D1（-）。外送淋巴结切片结果回示：淋巴结显示淋巴组织及血管增生，结合形态学及免疫表型符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，具体报告见图6。

图3 骨髓检验结果报告单

图4 骨髓活检结果报告单

图5 骨髓流式细胞免疫荧光分析结果报告单

图6 腹股沟淋巴结病理科图文诊断报告

04

临床案例分析

患者老年男性，以“腹胀、腹痛4天，腹泻1-天”入院，对症处理后急性胃肠炎好转，目前以全身淋巴结肿大、反复发热为主要表现。连续几次血涂片提示查见不典型淋巴细胞，检验科电话沟通提示淋巴瘤几率大。

患者血中B淋巴细胞绝对值升高，CT提示全身多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤可能，需与传染性单核细胞增多症鉴别，传单也可出现皮疹、发热、淋巴结肿大、外周血不典型淋巴细胞，但多发生于青少年，常伴咽痛、咽峡炎、肝脾肿大，该患者症状不支持，且EB病毒抗体IgG（+）、IgM（-）。

患者巨细胞病毒IgM抗体 阳性(+)，考虑患者存在细菌合并病毒感染，予以莫西沙星+更昔洛韦抗感染治疗后患者未再发热。结合患者骨髓及外周血清免疫固定电泳结果回示，考虑淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），IgG-κ型可能性较大，但本院淋巴结病检提示霍奇金淋巴瘤，与患者及家属沟通后，予送病理切片至上级病理科复检，并完善MYD-88 L265P突变等相关免疫组化检测。外送淋巴结切片结果提示血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

根据患者病史、体征及各项检查结果汇总，目前考虑诊断：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤中较罕见的一种。患者血清免疫固定电泳查见单克隆免疫球蛋白考虑M-GUS可能。

05

知识拓展

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）是以T淋巴细胞异常增生伴高内皮血管及滤泡树突状细胞增生为主要特征的外周T细胞淋巴瘤。该病例中患者淋巴结活检形态及免疫组化支持AITL诊断。骨髓浆细胞增多，血清免疫固定电泳IgG、κ泳道发现异常单克隆条带。

由于AITL细胞为成熟的CD4+、CD8-T细胞， 强表达CXCL13基因，该基因明显上调可刺激高内皮静脉捕获B细胞，动员B细胞进入淋巴结生发中心，促进B细胞扩增、成熟、分化为浆细胞，且浆细胞是肿瘤中的反应性成分，故AITL往往散在浆细胞[1]。在AITL中，一般出现多克隆性浆细胞增殖。本例患者血清电泳发现单克隆免疫球蛋白，比较少见。

06

案例总结

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL)是一种系统性淋巴组织增殖性疾病，以全身淋巴结肿大、肝脾大、出现皮疹、贫血等全身症状，以多克隆性高γ球蛋白血症为特点。此患者是以急性胃肠炎收入院。入院外周血形态发现6%不典型淋巴细胞（性质不确定），检验科建议请结合临床，完善病毒标志物及骨髓相关检查。

后续骨髓检查发现淋巴细胞，浆细胞增多，考虑慢性淋巴细胞增殖性肿瘤。由于骨髓活检组化染色做得太少，T的组化没做，故没有给出明确诊断。鉴于此患者血清电泳发现单克隆条带，一般反应性浆细胞不会出现单克隆条带，结合骨髓结果临床考虑淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）。

由于两次骨髓穿刺骨髓涂片以及骨髓流式有稀释，临床取腹股沟淋巴结活检送检。本院腹股沟淋巴结活检提示霍奇金淋巴瘤，送上级医院确诊血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

随着现代化科技的发展，医院检验科血常规检测具备了报告全面、准确、快速的特点，但由于仪器检测本身的缺陷、非仪器因素对测试的干扰、患者个体差异的因素，血细胞分析仪只是一种理想过筛工具。

血常规的内容是血液中有形成分的数量和形态两个方面组成，所以在血细胞形态学方面，仪器检查不能完全取代显微镜检查方法，显微镜涂片复检这一点很重要。

目前，有些医院检验科普遍存在血常规检查过分依赖血细胞分析仪，检验人员形态学检查的知识匮乏，并忽视了外周血细胞形态学检查的作用，由此导致血液系统等疾病的漏诊、误诊在临床上屡见不鲜，从而延误病情，有的甚至引起了医疗纠纷[2]。

为了避免或减少上述现象发生，我们科室根据实验室血常规标本数量，检验人员数量，检验报告时间制定适合自己实验室使用的，能够保证实验质量，尽量减少漏检和实验误差的复检规则。设立复检规则后，我们认真落实和执行这些规则，不流于形式，以保证实验室所出具的报告具有可信性和高质量，最大限度的满足临床医师诊治工作对临床检验的需要。此病例就是我们外周血发现不典型淋巴细胞不断提示临床医生可能是个淋巴瘤，医生综合分析病情，最终活检诊断AITL。

07

专家点评

点评专家：罗福康 重庆市第九人民医院检验科主任

B细胞或浆细胞增殖在AITL中很常见，在某些情况下会导致误解为B细胞淋巴瘤或经典霍奇金淋巴瘤[3]。有些年轻医生认为，若CD30阳性和CD15阳性，就可以诊断为霍奇金淋巴瘤（HL）。事实上，仅凭这两点并不足以诊断。AITL的诊断需要仔细整合临床病史、形态学特征及免疫表型特点，必要时辅以分子或遗传分析。检验科工作人员对血常规，散点图及外周血形态等检查结果结合临床表现进行综合分析，主动给临床医生电话或者微信联系建议完善相关检查，为临床进一步诊断提供帮助。我院检验科建立了检验科医师交流群，检验人员不能光呆在实验室，要走进临床，主动学习临床医学及检验知识，加强与临床沟通交流，协助临床诊断，做好临床医生的左膀右臂，更好服务患者。

参考文献：

[1]张雯洁,孙延庆,赵英玲,程 莹.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴浆细胞增多1例[J]中国肿瘤临床2014，41（14）：946

[2]侯柏春.血细胞涂片镜检是血球计数仪不可替代的标准[J].中国实验诊断学，2002，6（6）：416

[3]Xie Y, Jaffe ES. How I Diagnose Angioimmunoblastic T-Cell Lymphoma. Am J Clin Pathol. 2021 Jun 17;156(1):1-14. doi: 10.1093/ajcp/aqab090. PMID: 34117736; PMCID: PMC8209595

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼