强调早筛早治！《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要点解读

*仅供医学专业人士参考

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为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。

2023年6月3日-4日，“第十六届北京感染病和肝病论坛”在北京隆重召开，来自首都医科大学附属北京佑安医院的徐斌教授给我们带来了“慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）更新解读”的关键要点，供读者学习参考。

强调长期强效抗病毒治疗

长期强效抑制病毒载量：经抗病毒治疗5年后，完全病毒学应答达93.4%；

ALT持续复常：经抗病毒药物治疗5年后，ALT复常率达86.6%；

改善肝脏组织学：经抗病毒药物治疗6年后，96%的患者有肝纤维化组织改善；

降低并发症风险：经抗病毒药物治疗4年后，肝硬化、HCG事件风险与死亡率降低，经抗病毒药物治疗10年后，患者HCG发生风险显著降低。

注重早筛

筛查（HBsAg）

2019版指南-推荐意见5

2022更新(修订后)-推荐意见8

鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化学治疗或放射治疗)或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBSAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙肝疫苗(B1)。

在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒( HIV ) 感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒( HCV )药物治疗者等，以及孕妇、育龄期、备孕期女性(B1)。

实验室检查——筛查(高灵敏HBV DNA)

2019版指南

2022更新(修订后)：推荐意见9

无相关推荐

对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10 ~20IU/ml) (A1)

早治：扩大治疗

抗病毒治疗适应症：ALT治疗阈值

2019版指南

2022更新(修订后)

血清HBV DNA阳性、ALT持续异常 (>ULN) 且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗 (B1)。

既往多以ALT ULN 的倍数作为启动抗病毒治疗的ALT治疗值。多项研究显示，即使在ALT

本指南从扩大治疗、提高治疗覆盖率的的角度出发，建议降低ALT治疗阈值，以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、HCC及肝病相关死亡。国际多部指南将ALT治疗阈值定为男性30U/L、女性19U/L，但该ALT治疗阈值是否适用于中国CHB患者仍待进一步证实。

ALT正常者放宽疾病进展风险因素考量；持续推荐采用无创指标评估肝纤维化

2019版指南：推荐意见8

2022版指南：推荐意见11

血清HBV DNA阳性，ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗：

1. 肝组织学检查提示明显炎症和(或)纤维化[G≥2和(或)S≥2（A1）；

2. 有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎HCC家族史且年龄>30岁(B1)；

3. ALT持续正常、年龄>30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化(A1)；

4. HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等（B1）。

对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

1. 有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史(B1)；

2. 年龄>30岁(B1)；

3. 无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化(F≥2)(B1)；

4. HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)(B1)。

特殊人群治疗注意事项

低病毒血症及应答不佳 (包括肝硬化所致)患者，持续建议联用或转换NAS治疗

2019版指南

2022版指南

CHB患者应用ETV，TDF或TAF治疗48周或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBV DNA>2x103IU/ML，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV或两种药物联合使用)（C2）。CHB患者也可联合PegIFN-α治疗(B1)。

CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBV DNA仍可检出(>20 1U/mL)，排除依从性和检测误差后，可调整NAS治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV或两种药物联合使用)（B1）。也可联合PegIFN-α治疗(B1)。

乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA仍可检出(>20IU/mL)，排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV或两种药物联合使用）（C2)。

儿童(免疫耐受期)的推荐意见为新增内容，强调更积极治疗1-7岁ALT正常儿童患者

2019版指南

2022版指南

无相关推荐

免疫耐受期患儿（＜ULN）需进行肝组织学评估，对于肝脏组织学分级G≥1的患儿应该抗病毒治疗(B1)；而对于年龄1-7岁的免疫耐受患儿，即使缺少肝组织学检测证据，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB，启动治疗前需与监护人充分沟通。获得知情同意(C1)。

更新针对慢性肾病、肾功能不全患者的治疗建议

2019版指南

2022版指南

慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况选用LdT进行抗病毒治疗，不建议应用ADV或TDF (B1)。对于存在肾脏功能损伤高危风险的HBV患者，应用任何Nas抗病毒过程中均需监测肾脏功能变化。已应用ADV成TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF(B1)。

慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，不建议应用ADV或TDF(B1)。对于存在肾脏功能损伤高危风险的HBV患者，应用任何Nas抗病毒过程中均需监测肾脏功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF(B1)。

对于HBV和HIV合并感染者，新增“同时选择两种抗HBV活性的药物”

2019版指南

2022版指南

HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV 和HBV 均有效的抗病毒药物组合(A1)。

HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV 均有效的抗病毒药物组合，同时选择2 种抗HBV活性的药物(A1)。

总结

指南/共识不断更新，有早筛、早诊、扩大抗病毒治疗范围的趋势，且逐步加强对特殊人群的关注；指南推荐一般人群均应该进行HBsAg筛查；指南推荐对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10-20 1U/mL)；

本指南从扩大治疗、提高治疗覆盖率的角度出发，建议降低ALT治疗阈值；对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或 HCC 家族史; (2)年龄>30岁; (3)无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症(G≥2) 或纤维化(F≥2)；(4)HBV相关肝外表现；针对低病毒血症或应答不佳患者等特殊人群给出了更新治疗管理意见。

专家简介

徐斌

主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师

• 首都医科大学附属北京佑安医院肝病二科主任

• 中华医学会北京市感染病分会委员

• 中国研究型医院学会肝病专业委员会委员

• 北京医学会伦理学会安宁疗护分会委员

• 财政部投资评审中心科技专家库专家

• 《临床肝胆病杂志》和《医学研究杂志》审稿专家

• 擅长免疫相关性肝病、肝病合并代谢性疾病、各型病毒性肝炎肝炎和肝硬化、肝癌及并发症的诊治，

• 发表SCI和核心期刊论文40篇，参编书籍6部。

参考文献：

[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志，2022,30（12）：1309-1331.

[2] 王贵强,王福生,庄辉,李太生,郑素军,赵鸿,段钟平,侯金林,贾继东,徐小元,崔富强,魏来.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].中国病毒病杂志,2020,10(01):1-25.

责任编辑：起雄

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