手术名称不同 保险可拒赔? 因未提交有效证据 法院判保险公司支付50万元保险金

手术名称较真

保险公司的拒赔合法吗?

2019年12月8日,岛城市民景某某作为投保人购买《人保健康鑫享如意重大疾病保险合同》1份,合同成立日2019年12月8日,合同生效日2019年12月9日,基本保险金额50万元,保险期间至70周岁,缴费年期30年,年缴保险费为2850元。保险条款约定,在等待期后经保险公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病(不论一种或多种),公司按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同效力终止。

购买保险且连续缴纳了几期之后,2022年4月景某某因身体不适前往医院住院治疗,诊断为胆总管囊肿等重大疾病,进行了胆道重建手术,手术记录显示:手术名称为腹腔镜下胆管囊肿切除+胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。景某某及时按照被告要求提交了理赔材料后,被保险公司告知未达到给付条件,遭到拒赔。

认为保险公司的拒赔明显不合理,景某某一纸诉状将保险公司诉至李沧法院。在法庭上,景某某一方表示,被保险人所患疾病和手术完全符合胆道重建医学标准,按原、被告双方涉案保险合同条款规定,被告应按合同向原告支付保险赔偿金,但被告却以不在保险范围内为由予以拒付。同时景某某一方认为,被告声称原告所患疾病及手术不在保险赔付范围内,那么就应按合同约定按时如期地向原告作出理赔决定,但事实上是被告已经逾期才向原告发出理赔决定通知书,可见被告的做法完全是自相矛盾的。

被告保险公司答辩称,原告本次保险事故未达保险合同约定的重大疾病给付条件,被告不应支付原告重大疾病保险金50万元、逾期付款利息及诉讼费、公告费、鉴定费等。保险公司称,《人保健康鑫享如意重大疾病保险条款》第7.19条约定:“重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断……(100)胆道重建手术指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。”景某某本次保险事故所行手术为“胆肠Roux-en-Y吻合术”,即“胆道空肠吻合术”,非条款约定的“胆总管小肠吻合术”,吻合位置不一致,本次保险事故未达保险合同约定的重大疾病的给付条件。

在案件审理过程中,景某某一方向法院提交了中华医学会胆道重建技术专家共识等材料,能够确认原告实施的手术属于保险合同约定的胆道重建手术。而被告辩称景某某本次保险事故所行手术为胆肠Roux-en-Y吻合术,即胆道空肠吻合术,非条款约定的“胆总管小肠吻合术”,吻合位置不一致,但被告未提交相关证据予以证明。最终法院判决,被告某保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告景某某重大疾病保险金50万元。

得了癌症遭拒赔　

保险公司:他脊椎受过伤

近年来,百万医疗险的广告铺天盖地,但是也有不少投保人遭遇医疗险拒赔的情况。据上海金山法院发布,2020年2月王大爷通过网络途径在某保险公司处花1431元投保了一份老年综合医疗保险,保障期为一年,保障内容为100种特定疾病医疗保险金,合计200万元,免赔额为2万元。投保时,保险公司通过电子页面对王大爷的健康情况进行了问询,且告知范围包括“脊椎”,王大爷对全部问题均作出否定回答。保障期限即将到期前数月,王大爷在公司提示下,又续保一年。

2021年1月王大爷被初次确诊为肺癌,并进行了治疗,前后花了16万余元。2021年7月2日,王大爷在线申请保险金时,应对方询问,表示6年前因腰椎间盘突出和狭窄,开刀做过手术。

2021年7月19日,王大爷收到保险公司发出的保险合同解除通知书。载明保险合同处理结果为:鉴于“被保险人投保前患有脊椎疾病,投保人未履行如实告知义务,根据保险法相关规定:本公司解除您的保险合同并终止效力”。

买了百万医疗险,得了癌症竟然拒赔了?王大爷一气之下将该保险公司诉至法院,要求公司支付保险金16万余元,并继续履行双方签订的老年综合医疗保险合同。

庭审中,王大爷认为,其从未故意或者因重大过失未履行告知义务,且所患肺癌与脊柱疾病互不关联,不足以影响公司决定是否承保,公司单方面解除保险合同缺乏法律依据,应当继续承保并支付保险金。

保险公司则辨称,保险人在保险合同和保险单上,就免除保险人责任条款,以足以引起投保人注意的方式做出提示,履行了提示和说明义务。王大爷所患脊柱疾病属于保险人询问范围,不论患病部位如何,只要其投保时未履行如实告知义务,保险人就有权解除合同,保险合同自始无效。

案件的争议焦点为,投保人是否履行了告知义务。法院认为,如实告知义务固然是投保人履行最大诚信原则的具体要求和体现,但也有一定限度。投保人的告知义务具有被动性,而非主动性。如当事人对于询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。虽然健康告知的第3项询问被保险人是否患有若干种疾病,包括“脊柱和关节疾病”,但王大爷已对其椎间盘进行过治疗,有充分理由认为自己已经治愈,在投保当时不患有“脊柱和关节疾病”；且公司并无工作人员对被保险人填写健康告知进行指导与提示,要求非医学背景的普通投保人王大爷对诸多医学名词理解并准确判断自己是否患有相关疾病,对投保人过于苛责。由此,公司未能提供直接有力证据证明,其已就腰椎疾病向王大爷进行了具体询问,王大爷未予告知腰椎疾病具有合理性,不能据此认定王大爷未履行如实告知义务。

同时法院还认为,如实告知义务目的在于引导保险人评估风险,以便其作出符合实际的预测和判断。现王大爷虽曾患有“椎间盘突出伴椎管狭窄”疾病,但这与申请理赔的肺癌,身体部位并不相同,两者之间并不存在直接因果关系。王大爷未予说明腰椎疾病,不致对保险事故发生有严重影响。上海金山法院一审判决,保险公司赔付王大爷保险金12万余元。二审法院维持原判。