内镜黏膜下剥离术太难学不会？教你2个小妙招

仅供医学专业人士阅读参考

口袋法的经验分享，干货满满~

撰文 | 经微娜

在2023DDW大会上，Hironori Yamamoto教授进行了以“内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）”为主题的会议分享。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科经微娜医生为我们带来精彩的会议报道。

一场成功的ESD，离不开良好的操作视野以及内镜与手术刀的稳定性，2014年问世的口袋法（Pocket Creation Method，PCM）则能同时兼顾以上两点。

口袋法的4大优点

口袋法是指利用锥形透明帽和针状刀进入黏膜下层并对黏膜下层进行剥离，且在完成对病灶的黏膜下剥离之前并不会形成完整环周切口的一种剥离方式[1]。

该方式主要有以下优点：

1）能够防止注射液渗漏；

2）通过牵拉黏膜下组织而保证良好的牵引；

3）便于调整入路角度；

4）通过内镜与口袋的同步而减少呼吸运动的影响（如图1）。

图1 来源DDW讲者汇报截图

随着电凝止血在ESD中使用频率越来越高，ESD术后出血和穿孔的发生率在逐渐下降，但ESD后电凝综合征（PECS）的发生率却在逐步升高，有什么手段可以预防呢？

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如何保持病灶的稳定性？

然而，在“口袋”的打开过程中，病灶的稳定性便有所下降（如图2）。那么，该如何保证其稳定性呢？这就需要借助牵引力。

图2 来源DDW讲者汇报截图

利用自然牵引力

Hironori Yamamoto教授在术中会利用重力、未切开的组织以及浮力来进行牵引。比如：在切开口袋完成环周切除时，首先切除靠近下方的组织（在重力的方向上而言），利用重力对病灶的牵引使其垂挂，最后切除靠近上方的组织从而完成剥离。

此外，还可利用盐水浸泡产生的浮力来对病灶进行牵引从而完成剥离，又称为盐水浸泡治疗性内镜（Saline Imersion Therapeutic Endoscopy,SITE，如图3）。

对于部分与重力垂直而无法利用重力进行牵引的病灶，可在肠道注入盐水使得未完全剥离的病灶漂浮，以此形成牵引，便于剥离病灶；但因为盐水的存在，剥离过程中难免会产生许多气泡， 对此，Hironori Yamamoto教授提到可采用“endocut”模式来减少气泡的产生 。

图3 来源DDW讲者汇报截图

利用辅助牵引装置

对于病变较大或其他难以利用自然牵引的病变，Hironori Yamamoto教授采用辅助牵引装置固定病变，包括：夹子与线的组合，S-O夹（如图4），单夹牵引（PCM using single clip traction,PCM-CT）。

图4 来源DDW讲者汇报截图

其中，PCM-CT利用可旋转的单个钛夹将病灶远端的黏膜固定于对侧结肠壁的黏膜上，从而产生牵引，将环周切口部分的黏膜下层进行延伸与暴露，有利于对病变剥离（如图5）。

图5 来源DDW讲者汇报截图

小结

总而言之，口袋法简便易学，可在术中灵活应用自然牵引（重力、浮力、组织牵拉）或辅助牵引装置所创建的牵引/反牵引力来切除病灶，使得ESD更简单、安全、有效。

审稿专家简介

邓凯

博士，副教授，硕士生导师，四川大学华西医院消化内科副主任。现任中华医学会消化病学幽门螺旋杆菌学组委员、中华医学会消化内镜儿科协助组委员、中国抗癌协会肿瘤内镜食管癌学组副组长、四川省医学会消化内镜青委会副主委。以第一/通信作者发表SCI论文30余篇，包括本领域知名期刊Gastroenterology、Am J Gastroenterology、Clin Gastroenterol Hepatol、Gastrointestinal Endoscopy、Endoscopy上的多篇论文。Am J Gastroenterology、Gastrointestinal Endoscopy杂志审稿人、《临床内科杂志》通讯编委。主持国家自然、省部级科研项目多项，申请专利2项，成果转化研究项目2项。作为主要参与人的研究成果获得教育部科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学科技奖等。

参考文献：

[1]Miura Y,Hayashi Y,Lefor AK,Osawa H,Yamamoto H.The pocket-creation method of ESD for gastric neoplasms.Gastrointestinal endoscopy 2016;83(2):457-458[PMID:26358325 DOI:10.1016/j.gie.2015.08.068].

责任编辑：文嘉欣

审核专家：邓凯

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