产科麻醉 | 分娩镇痛操作问题解析（一）

文章来自《分娩镇痛临床问题解析》，主编：赵培山

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椎管内穿刺时，患者是坐位好还是侧卧位好?

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由于妊娠引起的生理变化,孕妇腰椎明显前凸,使腰椎向前弯曲比较困难。好在多数孕妇相对年轻,腰椎柔韧性较好,有利于穿刺针进入硬膜外腔或蛛网膜下腔。

Vincent 和 Chestnut 的研究发现,无论是坐位或侧卧位，患者的舒适度没什么区别。在硬膜外穿刺置管过程中孕妇体位与导管穿破硬脊膜的发生率无关。但是有研究显示,采用头低侧卧位可能降低硬膜外导管误入血管的可能性。侧卧位操作的优势还包括：①很少发生直立性低血压;②更容易进行连续的胎心监护。侧卧位穿刺时,患者的背部应该和床沿对齐,以免患者身体将软床垫向下压弯,使麻醉科医师不能在一个平面上进行穿刺。孕妇整个背部的平面应垂直于床垫,避免被要求腰部凸出时，上面的肩关节前旋,使脊柱扭曲。

坐位穿刺时则应该将双足放置于小凳上使膝盖紧靠床边，助手协助患者使其背部靠近麻醉科医师,两肩对称、放松。好处:①更容易辨别中线,特别是在给肥胖的孕妇穿刺时;②避免肥胖孕妇侧卧位时可能发生的缺氧。

一项研究显示,在硬膜外穿刺过程中,侧卧位可最大限度地弯曲腰椎使孕妇的心输出量较坐位时降低更多。研究人员推测,侧卧位时最大限度的腰椎前屈可导致腹主动脉-下腔静脉受压,相比之下他们建议患者采取坐位弯曲,这样可以使子宫前倾,避免对主动脉和下腔静脉的压迫。他们建议“避免胎儿过度屈曲的体位”,尤其是当患者处于侧卧位时。

椎管内麻醉采用侧卧位还是坐位应根据患者情况和麻醉科医师的习惯来决定。

参考文献

[1] VINCENT R D，CHESTNUT D H. Which position is more comfortable forthe parturient during identification of the epidural space [J]? Int J ObstetAnesth，1991,1:9 -11.

[2] HAMZA J，SMIDA M， BENHAMOU D，et al. Parturient's posture duringepidural puncture affects the distance from skin to epidural space [J]. J ClinAnesth，1995,7(1):1 - 4.

[3]MHYREJM，GREENFIELD M L，TSEN L C，et al. A systematic reviewof randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural veincannulation during obstetric epidural catheter placement [J]. Anesth Analg.2009,108(4): 1232 - 1242.

[4]ANDREWS PJ，ACKERMAN W E 3rd，JUNEJA M M.Aortocavalcompression in the sitting and lateral decubitus positions during extraduralcatheter placement in the parturient [.Can J Anaesth，1993,40(4): 320 -324.

[5] CHESTNUT D H. Chestnut's obstetric anesthesia: Principles and practiceM].6th ed.Philadelphia: Elsevier，2020: 243.

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麻醉科医师根据体表标志来确定腰椎间隙水平可靠吗?

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妊娠期间解剖学变异影响着椎管内麻醉的实施。逐渐增加的腰椎前凸影响了脊柱体表的解剖关系,这些变化包括以下3个方面:

(1)妊娠期妇女骨盆在脊柱长轴上的前旋转，使骼间连线(Tuffier 连线)所对应的椎间隙更倾向于头侧。非妊娠妇女的骼嘴连线在L4~5水平,孕妇的骼崎连线与L3~4间隙水平相对应。

(2)在妊娠期相邻腰椎突间的空间会更小,也就是我们常说的“她的椎间隙比较窄”,这意味着对妊娠期妇女,使用中线的方法确认是硬膜外或蛛网膜下腔会更加困难。

(3)磁共振成像(MRI)显示妊娠期妇女的腰椎前凸的顶点更靠近尾端,而胸椎后凸则减少。这些变化可能影响到腰麻药物在仰卧时在患者椎管内的扩散,导致麻醉平面更高。

Broadrent等利用MRI研究了麻醉科医师正确地识别腰椎间隙的能力,两位麻醉科医师分别在同一个病人坐位和侧卧位时利用体表标志确定椎间隙。之后,与MRI确定的椎间隙水平比较。在100名患者的200个定位中,仅29%的椎间隙被正确识别,51%的椎间隙比麻醉科医师预计的高一个节段(如L2~3被认作L3~4),15.5%的椎间隙比预计的高2个节段，个别的甚至高出了4个节段。椎间隙能否被准确识别与患者体位无关。该研究还发现,19%的患者脊髓圆锥终止于L1以下。这意味着当选择较高的间隙进行穿刺时,由于有些脊髓圆锥终止位置较低,加上大多数时候实际椎间隙比操作者估计的要高,在腰麻时将更有可能造成脊髓损伤。所以,我们建议在触摸到较清晰的椎间隙时,选择较低的一个间隙进行穿刺置管。

参考文献

[1] CHESTNUT D H. Chestnuts obstetric anesthesia: Principles and practice[M].6th ed. Philadelphia: Elsevier，2020: 240 - 241.

[2] FASSOULAKI A，GATZOU V，PETROPOULOS G，et al. Spread ofsubarachnoid block， intraoperative local anaesthetic requirements andpostoperative analgesic requirements inCaesarean section and totalabdominal hysterectomy [J]. Br J Anaesth，2004,93(5):678 - 682

[3]BROADBENT C R，MAXWELL W B，FERRIE R，et al. Ability ofanaesthetists to identify a marked lumbar interspaceJ]. Anaesthesia,2000,55(11): 1122 - 1126.

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如何提高肥胖孕妇椎管内穿刺的成功率?

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为肥胖的孕妇实施椎管内阻滞术可能遇到的困难包括:①无法触及棘突或辨认中线;②硬膜外腔更深,导致穿刺方向偏离,增加了穿刺针偏向一侧的可能性;③由于脂肪增加以及激素导致的韧带变软,可能出现假性阻力消失或意外穿破硬脊膜;报道的硬脊膜穿破发生率在肥胖和正常孕妇分别为4%和1%;④肥胖患者的间隙更难以被准确识别。

对于大多数肥胖孕妇,普通长度的穿刺针可以到达硬膜外腔，因此建议先用普通长度的穿刺针(更符合日常习惯，方便操作),如有困难,再改用加长的穿刺针。

对于肥胖特别是病态肥胖的孕妇,坐位穿刺有助于辨认中线;侧卧位时由于重力影响,可能会使横向的脂肪下垂并掩盖中线;观察第7颈椎(C7)棘突和臀裂有助于更好地辨认中线;在穿刺期间询问孕妇感知针的位置也有助于识别中线;用针头探测皮下组织也可以帮助识别棘突,并辅助确定腰椎间隙。

随着超声仪在临床麻醉中的应用日趋增加,许多麻醉科都已经配备了超声仪。使用超声仪可以更客观地识别中线，测量皮肤到硬膜外腔的距离甚至在超声引导下完成穿刺。但是超声成像在肥胖患者中会更加困难,需要麻醉科医师更熟练地掌握操作技能。此外,需要注意探头压迫软组织导致肥胖女性硬膜外腔的深度被低估的情况。

参考文献

[1] PERALTA F，HIGGINS N，LANGE E，et al. The relationship of bodymass index with the incidence of postdural puncture headache in parturients[].Anesth Analg，2015,121(2): 451 - 456.

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[3] LI M，NI X，XU Z， et al. Ultrasound-assisted technology versus theconventional landmark location method in spinal anesthesia for cesareandelivery in obese parturients: A randomized controlled trial [J]. AnesthAnalg，2019,129(1): 155 - 161.

[4] SAHOTA J S，CARVALHO J C，BALKI M，et al. Ultrasound estimatesfor midline epidural punctures in the obese parturient: paramedian sagittaloblique is comparable to transverse median plane [J]. Anesth Analg，2013,116(4):829 - 835.

[5] KULA A O，RIESS M L，ELLINAS E H. Increasing body mass indexpredicts increasing difficulty, failure rate, and time to discovery of failureof epidural anesthesia in laboring patients [J]. J Clin Anesth， 2017,37:154 - 158.

未完待续

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