上海石化“6·18”爆炸事故调查报告公布：管道老化泄漏致爆炸，20人被追责

央广网上海4月21日消息（记者韩晓余）近日，上海市政府批复同意《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸事故调查报告》，经调查认定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸一般事故是一起生产安全责任事故。

2022年6月18日4时24分，上海石油化工股份有限公司（以下简称上海石化公司）化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发生爆炸事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约971.48万元。

事故经过公布

调查报告显示，2022年6月17日20时，1#乙二醇装置进行交接班，运行情况正常。运行丙班值班长陈某，精制工段内操（装置控制室操作员）班长李某某、外操（装置控制室外操作员）张某某、田某、张某，氧化工段内操班长严某某、外操朱某、叶某等11人当班。

6月18日3时48分左右，田某在精制塔T-450区域巡检时，听到“砰”的一声异响，发现管道P-4507上的换热器E-453工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽（约104摄氏度），立刻通过对讲机报告给李某某；李某某和张某某赶到现场查找泄漏点，现场弥漫热蒸汽，无法靠近确认泄漏点位置。

与此同时，1号控制室内严某某发现DCS系统（集散控制系统）内环氧乙烷吸收水流量计FRC312显示“低低流量”报警，尾气回收压缩机C320联锁停机，立即向陈某报告，并安排朱某去检查流量计FRC312上游的阀门FV312，安排叶某去查看废气焚烧炉B-1910的运行情况以确认压缩机C320运行情况。

陈某接报后，在确认阀门FV312正常后，通过调取DCS趋势图发现精制塔T-450液位低，怀疑精制塔T-450系统出问题，于是立即安排严某新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）负荷，其通过对讲机从李某某处得知现场无法确定泄漏位置，遂到2号控制室外北侧（距离泄漏地点约30米左右位置）查看，发现精制塔T-450周围全是热蒸汽，陈某要求现场的2名作业人员撤离，同时要求2号控制室做好1#乙二醇装置停车的接料工作，后回到1号控制室发出系列指令，继续指挥现场处置。

4时24分35秒，精制塔T-450区域发生闪爆起火。陈某某点人数，并指令1号控制室人员撤离到2号抗爆控制室。4时28分30秒，精制塔T-450发生爆炸（塔釜内环氧乙烷存量约50吨），爆炸产生的飞溅物引发卫五北路管廊（见图中1#位置）、金一路管廊（见图中2#位置）、储运部汽油罐T-134罐顶部（见图中3#位置）、烯烃部B节点管廊（见图中4#位置）管道共4处着火。爆炸导致乙二醇装置界区外卫六路西侧管架上的氮气管道（DN80）脱落，在该处车内休息的上海鲁重建筑装饰工程有限公司（以下简称鲁重公司）驾驶员魏某某（图中5#位置）撤离过程中被脱落的氮气管道砸伤，经抢救无效死亡。乙二醇装置操作工叶某在撤离过程中受伤。爆炸着火点位置见图5。

爆炸着火点位置图（央广网发 来自调查报告）

事故造成1人死亡，1人重伤

魏某某，男，48岁，2022年2月与鲁重公司签订劳动合同，从事货物运输工作，在事故中死亡。

叶某，男，32岁，上海石化公司化工部外操，从事乙二醇操作工作，在事故中重伤。

事故直接经济损失为971.48万元。其中，上海华益会计师事务所出具的审核报告（华审字[2022]第126号）认定，该起事故造成物料和相关设备损失为849.52万元。事故善后及医疗费用为121.96万元。

2022年6月17日，鲁重公司板车驾驶员魏某某驾驶板车（车牌号为：鲁H606P9）为上海石化工公司1#炼油装置配送空气预热器。当晚21时左右配送卸货完毕，随后驶离1#炼油装置现场。直至6月18日5时35分左右被消防救援人员发现仰面躺在卫六路上。

2022年6月19日，复旦大学附属金山医院出具魏某某的《居民死亡医学证明书》（No.2021-2-0318517），死亡时间为“2022-06-18”，直接死亡原因为“颅内损伤”。2022年7月12日，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2022]病鉴字第109号）鉴定结论为“符合遭钝性物体作用致头部损伤死亡”。

调查报告显示，该鲁重公司货车司机17日下午进场配送货物，作业结束将车停在厂区内，在车上休息。撤离时，被掉落管道砸中死亡。

事故原因

事故调查组邀请的专家通过查阅DCS数据、视频监控、图纸资料，以及询问相关人员，9月12日出具的《上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸技术鉴定分析报告》，认定导致本次事故的技术原因为：精制塔T-450至再吸收塔T-320的管道P-4507经过换热器E-453之后的管道焊缝开放性断裂，塔釜中的高温水经此断口瞬时大量泄漏，短时间塔釜即漏空。塔釜水漏空后，精制塔T-450中的环氧乙烷即经此断口泄漏至环境中，与空气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源爆炸，随即发生火灾。大火导致精制塔T-450中存留的环氧乙烷受热后发生爆炸性反应，造成环氧乙烷精制塔爆炸。

调查报告认为，本次事故是由于环氧乙烷从精制塔T-450塔釜工艺水管道断裂处泄漏后遇火源引起。其中，管道的断裂是由于管道应力变化下的疲劳扩散、焊接缺陷、氯离子引起应力腐蚀共同作用的结果。

对事故责任者的认定

1、顾清，上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备运行管理组组长。违规在管道P-4507上实施3处以上带压堵漏作业，管道“带病”运行直至断裂；违规补签《设备变更申请审批表》；未组织分析管道重复泄漏原因并采取有效措施。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。

2、吴海君，中共党员，时任上海石化公司党委书记、董事长，安全生产第一责任人。安全生产履职不力，未认真吸取事故教训，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。建议市应急局依据相关法律法规对其给予行政处罚。

3、管泽民，中共党员，上海石化公司总经理。安全生产履职不力，未认真吸取事故教训，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

4、金强，中共党员，上海石化公司副总经理，分管公司设备动力管理工作。安全生产履职不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对公司化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

5、金文敏，中共党员，时任上海石化公司副总经理，分管公司工艺管理、安全生产工作。督促隐患治理不力，对化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

6、刘祥春，中共党员，上海石化公司副总工程师、设备动力部总经理。履行岗位职责不到位，隐患排查治理工作不力，对化工部乙二醇联合装置违规带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

7、张利军，中共党员，上海石化公司生产部副总经理（主持工作）。对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

8、李卫东，中共党员，上海石化公司安全环保部总经理。吸取事故教训不到位，未有效推动HSE管理体系在基层落实落地，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

9、周铭，中共党员，上海石化公司化工部总经理。安全生产履职不力，对装置安全风险辨识不充分，对老旧装置风险排查组织不力，隐患排查治理不彻底，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

10、盛立新，上海石化公司化工部党委书记、副总经理。履行安全生产“党政同责、一岗双责”不力，开展安全生产教育监督不到位，落实HSE体系考核不严格。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

11、刘方军，中共党员，上海石化公司化工部副总经理。对制度执行监管不力，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管，对管道重复泄漏问题不重视。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。

12、蒋伟兵，中共党员，上海石化公司化工部副总经理。督促落实安全生产责任不到位，对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

13、陈叶，中共党员，上海石化公司化工部安全总监兼安全管理科科长。对乙二醇联合装置管道泄漏隐患管理不到位，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，隐患排查治理不彻底，对装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

14、王建英，中共党员，上海石化公司化工部设备科科长。未正确履行设备管理职责，对制度执行监管不力，未有效督促带压堵漏制度的宣贯培训，对乙二醇联合装置管道带压堵漏未实施变更管理，对管道泄漏部位临时应急处理后未及时组织对管道进行修复。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

15、周崎，中共党员，上海石化公司化工部生产技术科科长。对环氧乙烷精制塔T-450系统工艺安全风险辨识不足，隐患排查不彻底。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

16、黄震，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置主任。安全生产履职不力，未有效落实安全生产管理制度，监督检查不到位，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，隐患排查不彻底，对多次违规实施带压堵漏视而不见，对装置管道多次泄漏未组织原因分析并采取有效解决措施。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。

17、范顺君，上海石化公司化工部乙二醇联合装置党支部书记、副主任。履行装置安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，组织学习安全生产管理制度不到位，未吸取事故教训，未指出并制止装置在P4507管道违规实施带压堵漏，对环氧乙烷精制塔T450系统安全风险识别不足。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

18.钟祥烽，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备副主任。违反岗位职责和企业规章制度，违规审批装置管道P-4507带压堵漏方案，导致管道“带病”运行直至断裂，执行变更管理规定不到位，对管道重复泄漏问题不重视，未组织分析原因并采取有效措施。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

19、张海涛，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置生产副主任。履行岗位职责不到位，违规审批装置管道P-4507带压堵漏作业许可证、作业任务书，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，未组织分析解决装置工艺波动问题。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

20、陈俊，中共党员，上海石化公司行政事务中心治安防范科副科长（主持工作）。未落实企业安全管理规定，对临时入厂车辆违规停放监督检查不到位，建议给予警告处分。

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