术前麻醉评估和管理核心问题之心律失常

要点

• 全身麻醉操作可增加心脏应激 , 引发心律失常 , 尤其是对于合并缺血性心脏疾病的患者 。

• 在术前评估或麻醉操作期间心电图出现的心律失常 , 通常提示患者之前已存在未被诊断的心律失常 。

• 麻醉期间诊断出的心律失常对患者预后具有重要意义 , 并且这种心律失常大多数是可以完全纠正的 。

• 诊断为心房颤动 (atrial fibrillation ,AF) 或者心房扑动的患者应推荐进行抗凝治 疗 , 以预防脑卒中 。

• 若患者因心动过缓的风险需要进行围术期心脏起搏 , 其在大多数情况下需要安装永久性起搏器 , 因此 , 围术期很少使用临时起搏器 。

引言

术前评估门诊的筛查可识别出对患者生命安全和择期手术顺利完成构成威胁的心脏病理学改变 。虽然这种风险的可能性很小 ,但由于其症状可能被减轻了 ,因此更加值得关注 。

术前评估的麻醉医生通过电生理学专业知识来评估患者的心律失常及其风险。这些心律失常包括快速性心律失常和慢速性心律失常 。目前治疗心动过速通常采取射频消融的方法 , 偶尔也使用抗心律失常药物来进行治疗 。 对于有症状或者有潜在风险的心动过缓患者 , 尽可能采取去除病因治疗 ,并在其他的情况下放置起搏器。许多行择期手术的患者存在心律失常情况 ,或有心律失常病史 ,或有心律失常风险。指南可帮助麻醉医生管理这些患者 (Kristensen等 ,2014) ,本章旨在对这些重要临床实践进行总结并给予一定的解释。

将心脏电生理学概念与冠状动脉血流和心脏瓣膜简单力学分开看待 ,只认为是电生理学方面的问题显然是错误的 。危及生命的心律失常通常由严重的结构性心脏病引起 ,关于电生理学的大多数治疗决策都是基于简单的心脏结构指标 ,而不是基于深奥的心脏电生理学指标 。

围术期心律失常风险

手术应激可导致心肌缺血 。在意识清醒的患者中 ,心肌缺血首先表现为胸部不适 。如果在麻醉过程中发生心肌缺血 ,则不会有这样的警示。此时的特征表现首先为电生理学的改变 ,其次为血流动力学的变化。早期识别心脏电生理学改变是至关重要的 。对于急性心肌梗死(MI)或接受再血管化的心脏病患者 ,每天会观察到一系列变化:即ST段升高或降低 , 出现 室性异位搏动和突然发生心室颤动(VF) ,或者是少见的室性心动过速(VT)。如果冠脉持续 闭塞和心肌大面积缺血 ,血流动力学恶化将由低血压和左心房压力升高转变为心源性休克和肺水肿。早期识别有助于即时对心肌缺血进行治疗 ,但最理想的状态是通过术前识别发生心肌缺血的高风险患者 ,并通过再血管化进行积极治疗 , 以规避此类风险 。

由于患者术前禁食 ,并且在术中及术后的数小时内不能口服药物 , 因此选择口服的药物可能会停用很长一段时间。为了避免这种情况 ,通常在术前和术后即刻口服一些必需的药物。当长时间不能口服给药时 ,所有的常见抗心律失常药物都可以静脉给药。

明确地指导患者术前禁食是非常重要的: 包括抗心律失常药物在内的所有重要的药物 , 即使服药时间刚好处于术前禁食期 ,也应该通 过饮用最少量的水来口服这些药物。

在其他方面 , 同围术期相关的心律失常风险与正常日常生活中出现的心律失常几乎没有差别。

检查

大多数心律失常是间歇性的 , 因此询问病史比入院检查更能提示患者是否有这方面的问题。轻微的心律失常通常表现为心悸 ,危及生命的心律失常通常表现为晕厥或先兆晕厥。这些症状的调查都依赖于症状发生时的心电图记录, 最理想的是持续记录足够的时间 ,包括此次症状的发生和终止。症状发生的频率和持续时间决定了选择何种类型的设备以满足这些标准的记录 。

在无症状的患者中 ,通常遇到的节律紊乱是心房颤动 、房性心动过速和房性异位搏动 。这些节律紊乱在临床检查中均可被发现 ,但更 常见于常规心电图或者由于其他目的而进行的动态心电图检查 。

静态心电图

常规的术前ECG检查是快速而无风险的 , 因此在许多地方 ECG 已经成为一 种常规检查项目 。虽然这种ECG结果提供的即时重要信息较少 ,但在这种放松环境中进行的ECG检查也可以作为随后几年有参考价值的基础结果。由于涉及费用问题 ,ECG 检查通常具有选择性 ,现在只推荐给部分需要的患者 ,其中需要行全身麻醉的患者仍然占很大的比例 。

对于年龄大于65岁接受高危手术的患者 , 以及心力衰竭或缺血性心脏病患者 、肾功能损害患者、需要胰岛素治疗的糖尿病患者或者有短暂缺血性发作或脑卒中病史的患者 ,均推荐进行 ECG 检查 。ESC指南建议在接受低 风险手术的年轻患者中不需要进行ECG检查 , 但是在这个指南中仍然留下很多灰色区域 ,一些患者是允许进行ECG检查的 ,但不作为必须推荐(Kristensen等 ,2014)。

ECG 检查除了能查出心律失常患者外 ,还能查出缺血性和结构性心脏病患者 ,从而获益更多 。ECG检查若能查出异常结果 ,则需要对患者做进一步检查 ,如运动负荷试验 、负荷心脏超声 、冠状动脉造影或者其他心肌成像等 , 从而决定患者是否选择如期手术 ,或者把先行再血管化作为择期手术前的必要准备或者为患者长期获益考虑 。

AF、心房扑动、房性或室性异位搏动也经常在无症状患者的静态心电图中出现 。

运动负荷心电图

运动负荷试验通常用于观察心肌在应激状态下的心室复极化 ,从而排除心脏存在对预后有重要影响的缺血。心脏运动负荷试验有助于排除运动诱发的心律失常 ,或者观察在应激条件下心律失常对循环产生的影响 ,从而预测该患者围术期可能出现的一些问题 。

动态心电图

近几十年来 , 由 Norman Ho1ter 开发的动态心电图仪是临床电生理学的重要部分。虽然动态心电图的24小时记录时间段是任意选择的 ,但其记录的数据范围覆盖了患者整个生命活动的重要周期 , 因此其能很好地反映心脏在很长一段时间内的电活动 。特别是对于无症状患者 , 记录24小时足以反映患者在记录期间的正常活动情况 。

对于主诉有症状且出现频率少于每天1次的患者 ,则需要进行更长时间的记录 。现已研制出传统 Ho1ter监护仪改良版 , 以填补此空白 。改良版的记录时间可长达1周 ,采用了比24小时动态心电图更加集成的元件和更少的电极 , 以达到合理的耐受水平 。

当患者的症状仅每年出现几次或者更少时 ,植入式动态心电图仪(ILR) 是获得包含症状发作起始和终止记录的唯一便利方法 。目前已经有多种模式的植入式动态心电图仪 , 均可通过1cm长度的切口植入,具有微创、耐受性好 、正常的记录时间持续自植入后两年以上等特点 。

动态心电图对事件的记录不太完整 , 因为只有当患者感觉到症状后才用动态心电图检测和记录 。动态心电图仪有多种型号 ,通过加装适当的配件和应用软件 ,智能手机也可以实现此功能 。

电生理学研究

对于非心脏手术的患者 ,不再推荐将诊断性电生理学研究作为一 种独立的检查来评估患者术前的健康状况 。除了射频消融术外 ,侵入性电生理学诊断研究已很少使用 。

特殊情况

孤立性异位搏动

在24小时动态心电图结果中 , 相当多的健康人群有房性或者室性异位搏动 。在结构性心脏病患者中 , 出现异位搏动的概率更大 ,室性期前收缩的形态也呈多样性(Gallagher等 , 2007)。如果室性期前收缩每天出现10000次以上且持续数年 ,患者将会产生左心室功能障碍(Baman等 ,2010) 。 由于这种情况预示存在风险 ,所以当常规ECG检查发现异位搏动时 , 需对患者进行超声心动图检查和24小时动态心电图监测。

非持续性心动过速

40 岁以上的大多数患者的24小时动态心电图中会出现一次或多次心房颤动(图3.1)。 这样的心房颤动在儿童和年轻人中并不常见 , 若出现则需要做进一步检查 ,至少采取超声心动图检查 。老年患者则无须做进一步检查或治疗 。

非持续性室性心动过速虽然少见(图3.2) , 但在健康人群中仍存在。其在高血压患者中更为常见 ,尤其是存在左心室肥大的情况下。在肥厚型心肌病中 ,非持续性心动过速是猝死的重要标志 。对于结构正常的心脏 , 出现非持续性心动过速对患者预后并不重要 。

心房颤动

目前有超过5%的欧洲人有心房颤动 ,其中15%以上是年龄大于 85岁的老年人(Heeringa等 ,2008)。心房颤动通常是在常规术前准备时被偶然发现的。为排除患者存在影响预后的结构性心脏病 ,需要进行心脏影像学检查 。

为给心房颤动患者行术前准备和使患者长期获益，需要使用控制心率的药物。已被广泛接受的心房颤动患者心率良好控制的标准是，静息心率<100次/分或24小时平均心率<100次/分。用于控制心率的药物有 β 受体阻滞剂 、地高辛和非二氢吡啶钙通道阻滞剂， 如维拉帕米或地尔硫等。一般情况下，抗凝剂需要长期使用，但为减少围术期出血，抗凝剂也可以推迟到手术之后使用。

图 3.1 非持续性房性心动过速。这是由动态心电图仪记录的一名 62 岁患者在运动期间出现心悸的数据。这种运动情况下出现的心悸在大多数健康成年人中都存在，不需要进行额外治疗或检查。

图 3.2 非持续性室性心动过速。这是一名有高血压但无结构性心脏病的患者跑步时记录的。超声检查仅显示轻度心室肥大。目前动脉血压控制较好，但之前的几个月控制较差。不需要进行额外的治疗。不需要做特殊的围术 期预防措施。

持续性室上性心动过速

狭义上 ,术语室上性心动过速(SVT)通常用于描述依赖于房室结内和房室结附近折返性回路的心律失常、房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT) 。令人困惑的是 ,SVT也用来描述任何室上性心动过速 ,包括房性心动过速 。动态心电图报告中SVT描述的非持续性房性心动过速通常会导致转诊行射频消融 ,这一点要引起注意 。

约 2%的人会在他们一生中的某个时刻出现持续性 SVT发作 。大多数患者在进行射频 消融之后 ,SVT带来的风险会被消除 。对于选择不做射频消融的患者 ,药物治疗对防止心律失常复发有一定作用 , 但如果停用这些药物 , 患者在术中可能出现心律失常 。AVNRT 和 AVRT 通常是引起严重的症状之后才被诊断出来 , 偶尔会因患者否认有这些症状而导致AVNRT 和 AVRT 的诊断失败 , 直到其被意外发现。 因此 , 在麻醉期间偶尔会发生持续性SVT 。这是一个小问题 ,通常单次快速注射腺苷即可使患者恢复窦性心律 。腺苷的半衰期小于20秒 , 因此在必要时可以重复注射 。

植入心脏装置的患者

在欧洲 ,每年植入各种形式心脏起搏器和除颤器的人口比例超过 1/1000 。起搏器 、除颤器和心脏再同步装置具有相互重叠的特征 ,这些术语非常容易混淆 。除了小部分无铅型除颤器 ,所有除颤器也是起搏器 。所有心脏再同步治疗(CRT)装 置具有起搏功能 ,大部分具有除颤功能者则被称为心脏再同步除颤器(CRTL-D) ,而非心脏再同步起搏器(CRTL-P)。

对体内植入心脏装置的患者实施常规手术的任何医学中心都必须具备检查和重新编程这些装置的能力。所有安装了除颤器的患者 (包括安装CRTLD和起搏器的患者) , 在使用电热治疗时必须格外小心 。来自单极电凝的干扰可能会抑制放电期起搏 , 或者被除颤器误认为是室性心律失常从而导致不适当的除颤治疗。

在麻醉状态下对植入心脏装置(ICD)的患者行放电治疗不会有 生命危险 , 也不会给患者和外科医生带来疼痛 ,但如果反复进行 ,则会对该装置的电池造成一定的损耗 。为了避免在手术室内因电凝或 者其他电子设备干扰引发的风险 ,通常在手术开始前关闭抗心动过速功能 ,而在手术结束之后尽快把设置恢复至正常 。在抗心动过速功能关闭期间 ,患者必须使用心电监护并备好体外除颤器 , 同时旁边必须有监护人员和受过训练 并能熟练操作该除颤器的工作人员 。

在外科手术中使用磁铁来调整起搏器或 除颤器的功能是有限的 。磁铁是通过改变装置内一个簧片开关的位置而起作用 ,这种作用是可逆的 。因此 ,只有当磁铁保持靠近装置时 ,才会出现这种作用 。磁铁对装置的确切作用取决于装置的性质和编程方式 。磁铁控制心脏装置最常见的方式是将起搏器从正常的功能状态切换到简单模式 ,此时起搏处于恒定且相对较慢的频率 ,或者在除颤器中关闭对心动过速的治疗功能 。当装有起搏器的患者起搏率出现不恰当的增快时 ,或者装有除颤器的患者正在接受反复的电击时 ,应当考虑使用磁铁 。如果使用磁铁 , 应将其视为一项临时的紧急措施 ,直到专业人员可以对设备进行重新编程 。

有射频消融史的患者

对于心房扑动或折返性室上性心动过速的患者 ,射频消融的治愈率为 95%以上 。对于主诉有预激综合征 、心房扑动或者室上性心动过速的射频消融治疗史的患者 ,应当询问他们需要接受射频消融治疗的典型症状 , 以及射频消融治疗的医生对治疗结果是否满意 。如果治疗效果令人满意 ,并且射频消融治疗后患者无任何症状 ,那么可以认为患者的心脏已经完全恢复正常 。

射频消融治疗心房颤动的效果是不确定的 。对于低度阵发性心房颤动 ,首次射频消融的长期治愈率约为80% ,对于持续性心房颤动的长期治愈率为50% ,对于治疗前已持续一年以上的心房颤动 ,其治愈率更低 。因此 ,对于有心房颤动射频消融史的患者 ,应该视为有增加围术期出现心房颤动的风险 。

Brugada 综合征

这是一种相对罕见的综合征 ,其特征是异常的心室复极化所产生的异常ECG表现 ,并增加患者心源性猝死的风险 。对于大部分患者 ,其可能的机制是遗传来源的心肌钠离子通道受损 。尽管许多麻醉剂能够阻断钠通道 ,但令人惊讶的是 , 尚缺乏证据证实这些麻醉剂会导致患者病情恶化(Amin 等 ,2009)。

所有的局部麻醉剂均可以阻断钠通道 , Brugada 综合征患者在植入ICD时常规使用利多卡因麻醉 ,但没有发生心律失常的报道 。丁哌卡因由于其结合特性和作用持续时间而引起一定的关注 。但即便如此 ,丁哌卡因仍在很多情况下被使用 , 而并未发生心律失常事件。 异丙酚可在无Brugada综合征的患者中产生 Brugada 样的 ECG 异常 ,但在 Brugada综合征患者中未见有加剧心律失常的报道 。

对已有 Brugada 综合征的患者 ,最重要的预防措施是密切监测患者心率 ,并且尽可能避免患者体温升高 。发热已被确认是诱发威胁生命的心律失常的触发因素 , 因此 ,应当治疗发热或尽可能地避免发热情况 。

对于麻醉医生来说 , 最重要的是当遇到 Brugada 综合征患者时能及时鉴别诊断 ,并将该患者转诊至有专家擅长治疗 Brugada 综合征的心脏病治疗机构 。心电图特征为QRS波 , 会使人联想到右束支传导阻滞与右胸前导联 ST 段抬高相关 。任何符合这些特征的心电图都应该由擅长治疗这种综合征的心脏病专家进行审查 。

长 QT 间期综合征

这种罕见的综合征是由于离子通道异常导致心室延迟复极化 ,心电图上表现为QT间期延长 ,进而导致发生严重室性心律失常和猝死的风险增加 。许多病例都是家族性的 ,这种综合征会被药物诱发或暴露 , 尤其是索他洛尔。由于该综合征罕见且表现差异性大 , 围术期的处理方案应由麻醉医生 、外科医生和擅长治疗该病的心脏病专家根据具体情况共同讨论决定 。

儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

这种综合征更加罕见 ,发生率小于1/10000。 由于肾上腺素能激动会加剧心律失常 , 因此围术期尤其值得关注 。β 受体阻滞剂对治疗这种心律失常非常关键 , 但是可以使用氟卡尼 ,并且可能需要 ICD治疗。由于这种疾病的罕见性 ,所以对患者围术期的处理方案应事先与治疗该患者的心脏病专家达成一致 。

干预措施

临时性起搏器

过去 ,心动过缓风险较高但尚不需要植入永久性起搏器的患者 ,常使用临时性起搏器来预防围术期的严重心动过缓。目前指南称:临时性起搏器不再具有这种功能 。发生这种变化的主要原因是永久性起搏器的安全性和有效性得到了提高 , 并因此扩大了其使用范围 ,另外就是增加了对临时起搏导线危害的认识 。

目前 ,有症状的心动过缓或高风险的房室传导阻滞患者需要植入永久性起搏器 ,应在择期手术之前完成起搏器植入。对于急诊手术 , 可以使用临时性起搏器使患者安全度过围术期 ,并在术后尽快植入永久性起搏器。近年来 , 在紧急情况下植入与择期手术 一样的永久性起搏器的趋势有所增加。

永久性起搏器

永久性起搏器的适应证已明确 ,包括大多数高度房室传导阻滞 , 以及其他任何由非可逆因素引起的有症状的持续性心动过缓。植入永久性起搏器通常在局部麻醉下进行 ,手术大约需要45分钟 ,死亡率小于0.1%。大多数患者的住院时间不超过24小时。起搏导线通过柔 软的小夹子固定在心肌小梁之间 ,或者通过一个可伸缩的螺旋线拧入心肌中。在任何一种情况下 , 固定力最初都是很弱的。虽然在体内的起搏导线在几年后很难拔除 ,但在植入后的前几周内 ,其很容易移位。对于需要安装起搏器的患者 , 理想情况下应推迟其他择期手术 ,直到植入起搏器大约4周后的常规检查显示起搏系统运行良好。

射频消融

射频消融是治疗大多数心律失常的可靠方法。射频消融治疗对 AVNRT、AVRT 和 AF 非常有效 ,几乎可以终身治愈。对于遭受此类 心律失常频发和血流动力学紊乱伤害的患者 , 在准备射频消融前应进行心脏复律。对于阵发性心房颤动患者 , 目前射频消融治疗的成功率约为 80% ,而且患者恢复得很快。因此 ,对于发作时有极严重症状的患者 ,射频消融被认为是一种有效的治疗方法。对于持续性心房颤动患者 , 首次射频消融治疗的长期成功率较低 ,且恢复的时间更长。在目前条件下 ,射频消融不适合作为此类患者常规使用的有效治疗手段。

小结

心律失常可危及生命 ,但通常可采取射频消融来治疗快速性心律失常 ,通过起搏器来治疗心动过缓。对大多数患者来说 , 围术期并不是心律失常风险升高的时期。

(王开 译 钟河江 审校)

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