19-20世纪，德国使用了哪些方式来建设城市医疗？

#历史开讲#

文|木木

19世纪以来，德国各州已经逐步建立了强制性疾病保险体系。1816年，巴伐利亚通过了一项法律，规定市政当局可以强迫工人加入健康保险基金。

随后黑森于1816年、汉诺威于1874年、奥尔登堡于1863年、梅克伦堡于1869年都通过了类似的法律。

而普鲁士，早在1794年《普通法》开始，市政当局获得了越来越大的权力，可以迫使不同类别的工人参加疾病保险基金。

一、《疾病保险法》的颁布

1845年普鲁士《工业法》规定，市政当局可以迫使学徒和熟练工人加入疾病保险基金。这项早期立法工作的一个主要目标是减轻地方济贫委员会的负担。

1848年革命后，工人阶级突然成为人们关注的焦点。1849年，普鲁士对《工业法》进行了修订，这项新通过的修正案规定强迫工厂工人加入基金。

市政当局也可以让雇主为他们的工人提供保险，这些规定也获得了许多企业雇主的支持。1854年，普鲁士政府通过了一项新的法规，迫使市政当局实施强制性的地方疾病保险。

在颁布新法规之前，普鲁士已有226条类似的市政条例。据统计，1860年，普鲁士有4237个地方基金。到1870年，已多达550000个。

其中普鲁士有关工人的疾病基金数量从1860年的2988个增加到1874年的4641个，同时期，投疾病保险的工人人数从328511人增加至730728人。

然而，这仅仅是那些由地方当局控制的基金所包含的投保人数。除此之外，还有各种与工人协会或工会有关的免费基金，其投保人数难以统计。

德意志帝国初期，大部分疾病基金不仅为投保工人提供了资金支持，而且还为其提供了医疗服务。1872年，普鲁士大约90%的熟练工人和工厂工人可以获得免费的医疗咨询和诊治。

据普鲁士政府的一名官员估计：到19世纪80年代初，大约有130万工人属于当地的各种健康保险基金，这意味着在普鲁士大约有一半的工业劳动力参加了保险来降低自身的健康风险。

1876年德意志帝国国会颁布了《登记援助基金法规》，该项法规授权德国所有城市实行强制性保险制度，但只有少数城市行使这一权力。

1883年6月15日，德意志帝国国会通过了《疾病保险法》，德国成为第一个引入强制性社会保险的国家。

根据《疾病保险法》，投保工人在生病期间可以获得免费的医疗服务，如免费的医疗诊治和后期的护理等，在特殊情况下，还可获得免费的住院治疗。

在失业期间，还可领取病假津贴。如果不幸去世，国家还会适当地给予丧葬补贴。

为了减轻工人的经济负担，法律规定，投保费用由工人与其雇主共同承当，其中工人负责三分之二，雇主负责三分之一。

起初《疾病保险法》只涉及矿山、采石以及年收入低于2000马克的工人等几类人群，随后保险范围进一步扩大，覆盖面也更广。1883年以后，投保人数迅速增加。

据统计，至1885年，已经有430万人参与了疾病保险，占总人数的9.2%，占工薪阶层人数的40%。到1914年，参加该项保险的人数已增至1 560万人，占总人口的23%。

几乎覆盖了所有的工薪阶层。然而，这些人数并不完全准确，因为这些数字并没有包含被保险工人的家庭成员。

到19世纪末，越来越多的疾病基金开始实行家庭保险，将其医疗福利扩大至投保人的配偶极其子女。1903年，据德国医学协会估计：投保家庭成员人数为四百万至五百万人。

在德国大城市和工业中心，投保人数比例远远超过统计的平均人数：到世纪之交，在莱比锡，81.3%的人参加了疾病基金。在雷姆沙伊德，72.2%的人参加了保险。

在奥格斯堡，61%的人参加了保险。虽然《疾病保险法》为投保者提供的疾病津贴数额不高。

不足以减少投保工人及其家人患病的风险，但在一定程度上为工人提供了各种医疗服务，保障了其健康。

正如法国知名人士爱德华·福斯特评价德国保险法时说：“德国在执行保险法时所花的钱，之后都以若干种形式重新出现。它转化为家庭幸福、健康和尊严，创造了一个强大的、充满活力的德国，并将永远持续下去。”

除1883年颁布的《疾病保险法》外，德国帝国政府还于1874年颁布了《帝国疫苗法》。

1879年颁布了《食品法》以及1900年的《传染病法》等立法。极大程度地保障了城市居民的身体健康。

二、医生群体的不断壮大

德意志帝国时期，医生人数得到了较快的增长，且治疗水平也明显提高。

据统计，1867年，普鲁士大约有执业医师7420名，到1913年这一人数为20394名，人数增长了12974名，人数增长率高达1.74%。

医生人数快速增长的最主要的原因是医学生人数的增长。19世纪中期，学徒制开始快速消失，这就意味着医科学生的培养主要通过大学教育来完成。

德意志帝国时期，为了满足社会发展的需要，德国大学快速发展，这主要体现在大学规模的扩大。据统计，19世纪30年代中期至60年代中期，德国大学人数在1.2万人-1.3万人之间。

1870年，大学人数超过1.4人，在1890-1896年期间人数稍有减少外，其余年份大学人数处于增加，呈现明显加快的发展趋势。

1900年，大学注册人数为3.4万人，到1914年，人数多达6.1万人。

其中，在1871-1914年间，医学院入学人数在80年代开始增长，于1890年其人数超过法学院、神学院和哲学院的入学人数，成为入学人数最多的学院。

1902年，德国大学入学人数为3.5万人，其中哲学院人数最多，有近1.3万人。其次是法学院，人数为近1.1万人。医学院人数为7000多人。人数最少的是神学院，不足4000人。

据统计，1912年，仅普鲁士邦医学生人数已达20394人。

1860年至1914年，德国各大学医学院至少创办了173个研究所，其中许多研究所是专为研究城市出现的流行病而建立的，例如肺病研究所。

除此之外，还有专为一些新学科开设的研究所，如耳鼻喉科、卫生学等。1883年，德国所有大学的医科学生都必须学习所谓的“社会卫生学”课程。

除日常的课程学习外，一些大学还开办了专门的诊所和分科医院，一方面通过实践的方式供大学教师和学生学习与研究。

另一方面对大学所在城市的医学发展和卫生管理也有着直接的影响。

随着医学的进步以及医生群体的不断壮大，医生的社会地位也逐渐提高，更多的执业医师也参与到城市公共卫生管理中，对城市公共卫生问题的治理起到了积极的作用。

医生群体在发展壮大的同时，德国医院也获得了较大的发展。首先，城市医院数量有所增多，提供的床位也随之增加。

德意志帝国时期，大部分公立医院都是由市政当局建造的，而私立医院只有在得到城市行政当局的许可下才可以建立，在某些情况下，还需征求地方当局和地方警察的意见。

在普鲁士邦，公立医院、私立医院和公私合营的医院都要受到国家的监督。

三、城市医疗设施的建设

据统计，截止到1907年，公立医院的数量为2222家，提供的床位数为138000张。1885年至1907年间，公立医院数量增加了516家，增长率为30%。

床位数目增加了6.3万张，增长率高达84%。而此时国家人口从1885年的4670.7万人增长到1907年的6201.3万人，增长了1530.6万人，人口增长率约为32%。

床位数与居民人口数量之比发生较大变化，从1885年的1:622.76到1907年的1:449.37。同时期，私立医院以及公私合营的医院数量以及可提供的床位数也有很大的增加。

据统计，到1910年，德国医院总数量为4805家，可提供病床数为每10000人中有63.1张。

就普鲁士而言，1877年至1904年期间，公立医院、私立医院以及公私合营医院数量增长了四倍，可提供床位数也迅速增加。其次，医院科室也逐渐完善。

德意志帝国时期，医院开设了门诊部、急诊室、住院部等科室。最后是专科医院的建立，如婴儿医院、儿童医院等针对性较强的医院也相继开办。

医院在这些方面的发展一定程度上缓解了城市居民的就医需求，同时也为居民提供了更加优越的医疗服务。

疾病防治运动的开展19世纪后半期，伴随着自然科学的发展，医学取得了较大的进步，尤其是在微生物学、免疫学以及预防医学等领域的发展尤为突出。

首先是微生物学的发展。法国著名的自然科学家巴斯德和德国伟大的医学家科赫为微生物学的建立和发展奠定了基础。

1884年，科赫发现了霍乱弧菌。1890年，科赫又培养出结核菌素，专门用来诊断结核病，这标志着人类控制传染病方面取得了一大进步。