及时雨！包头“鹿城保”上线 筑牢防贫堤

包头市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，深入推进包头市医疗保障制度改革工作。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，为健全完善包头市多层次医疗保障体系，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策的有效衔接，切实减轻参保群众就医负担，包头市医疗保障局牵头推动实施普惠型商业补充医疗保险（“鹿城保”）工作。2022年，“鹿城保”列入包头市委市政府“20项民生实事”，同时列入2022年度包头市党建“书记项目”、党政“一把手”带头“领难题、办实事”领题备案等重点工作任务。

夯实制度建设基础，

提高“鹿城保”参保率

在包头市医疗保障局结合包头市实际反复研判的基础上，由分管市长亲自抓，多次召开专题会议研究决定，由医保、财政、银保监、金融办、卫健委、民政、教育、乡村振兴、工会、残联、红十字会11个部门联合印发《关于促进包头市普惠型商业补充医疗保险的指导意见》（包医保发〔2022〕25号）（以下简称《指导意见》），明确包头市普惠型商业补充医疗保险发展基本原则，即“政府引导，市场主导；全民准入，自愿参保；衔接互补，梯次减负；商保运行，自负盈亏”。为“鹿城保”落地指明方向，从制度层面敦促市普惠型商业补充医疗保险实施更规范。

“鹿城保”由中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司作为主承保机构,与大地财险、中华财险和新华保险三家保险机构共同承保。保费全年76元，困难对象由中再寿险支持享受倾斜政策，一年保费仅10元。2022年6月8日，“鹿城保”启动仪式举行，全市各大媒体多平台广泛宣传报道，旗县区融媒体平台全面实时转发相关新闻，市医疗保障局统筹组织各级医保经办机构、医保定点机构开展培训，将包头市多层次医疗保障体系的重要一环“鹿城保”实施的重要意义讲清楚，让更多人“听明白”医保政策。

“鹿城保”自2022年6月20日参保开始，至2022年8月19日参保结束，鹿城保”项目全市共43万余人参保，参保人平均年龄50.8岁。

重点关注困难群体，

发挥“鹿城保”兜底作用

为充分发挥“鹿城保”兜底作用为充分发挥商业补充医疗保险切实减轻困难对象医疗费用负担的重要作用，《指导意见》明确，“积极引导、鼓励社会力量资助困难对象参加商业补充医疗保险，对城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、脱贫不脱策的农村牧区易返贫致贫人口参保，切实减轻困难对象的医疗负担，防范因病返贫、致贫。”

由中再寿险支持对城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、脱贫不脱策的农村牧区易返贫致贫人口参保实行保费仅需10元的优惠政策。“鹿城保”启动实施后，包头市医疗保障局积极对接市红十字会，由包头市红十字会发起，社会各界充分发扬人道、博爱、奉献精神，资助包头市城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、脱贫不脱策的农村牧区易返贫致贫人口共计40755人参加“鹿城保”，捐助资金407550元。包头市困难对象住院费用经基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后，符合“鹿城保”赔付条件的，由“鹿城保”再保障，充分发挥多层次医疗保障制度体系作用，切实提升了包头市困难群众获得感、幸福感和安全感。

突出便民利民特点，

发挥“鹿城保”普惠作用

普惠型商业补充医疗保险在全国各地有不同产品，包头市医疗保障局充分学习调研，结合包头市基本医疗参保对象实际，引导“鹿城保”更加便利包头百姓。

一是投保门槛低。传统商业保险产品虽然可以衔接基本医保保障待遇、弥补医保政策范围外的待遇空白，但由于高参保的门槛使带病者、高龄者、低收入人群等无法被覆盖，在购买人群上和基本医疗保险之间存在一定的断层。而“鹿城保”打破了传统商业健康险的高参保门槛，面向包头市所有基本医疗保险参保（在保）人员，无年龄、职业、户籍、等待期、健康状况等限制条件，纳入“既往症”的人群，实现“带病可保可赔”。

二是保障力度大。“鹿城保”与基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助政策紧密衔接、有效补充，重点保障基本医疗保险政策内个人自付较高的费用，兼顾部分基本医疗保险政策外医疗住院费用、高额药品费用（含部分罕见病），充分发挥商业保险梯次减负功能。“鹿城保”以76元的低保费，撬动300万的高保障，包括医保政策范围内的住院医疗费用责任、医保政策范围外的住院医疗费用责任、特定药品医疗费用责任，每项责任保障各100万。

三是参保支付便利。包头市基本医保参保人可关注“鹿城保”微信公众号进入专属参保入口或扫描宣传海报折页二维码等为本人以及直系亲属办理投保。承保公司为企业单位团体投保提供主动上门服务。“鹿城保”支付方式多样，包头市职工基本医保参保人员可用个人账户余额支付本人及直系亲属（父母、配偶、子女）保费，也可通过微信、支付宝支付。

四是理赔申请便捷。保单起保后，“鹿城保”微信公众号设置理赔申请入口，解决“理赔跑腿”问题，参保对象足不出户即可完成理赔流程。同时，承保公司还提供线下定点理赔渠道，为参保群众提供高标准服务。

五是延伸健康服务。“鹿城保”围绕健康人群、亚健康人群、重疾人群打造多维度增值服务，包括特药服务、自主健康管理服务、慢病管理服务、医疗问诊服务、肿瘤基因监测折扣服务和抗议专区6大类19项健康增值服务，参保人可通过“鹿城保”微信公众号进行服务申请，帮助患者在求医问药之路减少奔波劳顿，节省高额医疗费用支出。

六是积极推动“一站式”结算服务。《指导意见》中明确，支持商业保险机构充分发挥互联网+新媒体优势，做好“鹿城保”宣传工作，搭建线上服务平台，为“鹿城保”参保人提供便利化服务。在有条件的情况下，实现基本医疗保险与“鹿城保”的一站式结算。目前，中再寿险积极对接主承保人保财险公司，共同推动“鹿城保”“一站式”结算服务，信息系统建设正在进行，实现我市试点医院的“鹿城保”参保对象理赔“一站式”结算指日可待。

持续加大赔付力度，

发挥“鹿城保”减负作用

20022年8月20日零时起“鹿城保”正式起保，2023年8月19日前，将为参保对象提供保障。为了进一步将好事做好、实事办实，包头市医疗保障局密切跟踪“鹿城保”赔付工作。截至2022年10月18日，受理案件643件，已经全部审核通过待赔付案件24件，待赔付金额130556元，已赔案件2件，赔付4472.6元。受疫情影响，目前所有待赔案件都已经点对点联系，将赔付情况告知参保对象。

随着理赔陆续开始，“鹿城保”为包头群众减负的作用已经开始显现。包头市参保居民顾女士今年54岁，多年受扰于颈椎病，今年病情愈发严重，生活受到极大影响，苦不堪言。经北京某医院检查，需要手术治疗，但医疗费用较高，这对她和她的家庭来说是笔不小的花销。2022年年6月在看到“鹿城保”的宣传后，了解到“鹿城保”是由包头市政府指导，为包头基本医保参保人定制的普惠型商业补充医疗保险，达到免赔额后，医保政策内外费用都可以报销，让顾女士及家人看到了希望。参加“鹿城保”后，顾女士“敢看病”了。2022年8月31日，顾女士因颈椎病、颈椎管狭窄在北京某医院住院治疗。手术成功后，顾女士根据“鹿城保”微信公众号中“理赔须知”指引，详细了解住院治疗报销流程，通过微信公众号线上申请并提交索赔材料，经审核，顾女士本次异地就医，按规定进行了医保异地就医登记，且没有既往疾病史，医保内医疗责任按90%纳入报销范围，报销比例70%，免赔1.5万，医保外医疗责任按60%纳入报销范围，报销比例45%。顾女士此次住院实际花费85424.85元，医保报销金额为45958.92元，医保政策外自费金额为2938.02元，医保政策范围以内费用可纳入“鹿城保”报销范围金额为32875.12元，“鹿城保”赔付金额为12512.58元，此次医保政策外自费2938.02元还可以纳入本人年度免赔额累计。顾女士此次将近3.9万元的医疗费用，经“鹿城保”报销后，节省支出1.25万元，在减轻病痛的同时，实实在在减轻了顾某的家庭负担。

家住包头市昆区的何老先生今年72岁了，2022年1月被确诊为胃恶性肿瘤患者，经包头市三甲肿瘤专科医院医生开具治疗方案，需要特药欧狄沃配合治疗，日常用药花销费用高昂，对于他和家人是一个不小的负担，“鹿城保”的正式上线也给他及家人带来希望，其中责任三“特定药品医疗费用”保额100万，免赔0元，药品目录中正有治疗方案中的欧狄沃，何先生的子女为其投保。起保后，何先生的子女根据“鹿城保”微信公众号中“理赔须知”指引，在拨打特药理赔服务热线400-005-7995进行报备准备好特药理赔相关材料后，通过微信公众号线上申请并提交索赔材料，申请事后报销，保险公司在收到理赔案件材料后，核实何先生疾病情况和用药信息，确认其用药符合鹿城保约定特药适应症范围，审核通过。

每次用药将近1.8万元的欧狄沃，何先生每21天需要用药一次，经“鹿城保”特药责任报销，被保险人何先生将减少20%的药费支出，对一个家庭来说，是个不小的负担，何先生的家人感言，“父亲虽然得了大病，但在‘鹿城保’的保障下，切实减轻了特药费用负担。”

“鹿城保”在包头市多层次医疗保障体系中，充分发挥着减轻群众医疗费用负担，有效防止因病致贫返贫的作用，包头市医疗保障局及各相关单位，“鹿城保”承保机构及支持机构，将积极总结包头市普惠型商业补充医疗保险经验，进一步推动包头市多层次医疗保障体系建设，以“高质量发展”为目标，让医疗保障真正普惠于民，温暖人心。