为何医生建议将阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀？医生：看完您也会选了

随着现代生活方式的改变，“三高”等慢性疾病越来越普遍，数据显示我国成年居民中血脂异常患者约有2亿人。长期的血脂异常波动可增加动脉粥样硬化的发生，继而诱发冠心病、心肌梗死、脑卒中等严重危害健康的疾病，因此控制血脂水平刻不容缓！

目前临床上应用最为广泛的调脂类药物就是他汀类药物，该类药物可有效降低LDL-c（低密度脂蛋白胆固醇）和TG（甘油三酯）的水平，具有良好的安全性。

他汀类药物的种类繁多，目前临床上多推荐具有长效性及强效性的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，由于种类不同其适应症及不良反应方面各有差异，因此在日常用药推荐方面，通常因人而异。

就比如近来诊室接诊的一位张先生，因前胸及腹部疼痛，并伴有肌肉酸疼前来就医。在询问病史及曾用药时，张先生表示由于三年前出现过心梗后一直有在服用阿托伐他汀和阿司匹林肠溶片，后来自己感觉高血压有点高，于是就到药店又配了一些降压药氨氯地平来吃，三样药每天都有在吃。

医生建议先进行相关血液检查，拿到化验单显示张先生谷丙转氨酶105U/L严重超正常值，明显肝功能受损。

在进行下一步治疗前医生建议张先生先把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，以减轻因药物相互作用而引起的肝脏受损情况。

张先生不理解，既然是药物性肝损伤，换药又有什么必要呢？两个药不都是他汀吗，有什么区别。

医生表示，与张先生一直吃的药相比，他建议换的这一种产生肝损伤的不良反应较低，而且与张先生自己购买的降压药也不会产生相互作用而加重不良反应的发生。

相信，生活中通过服药这两类药物来治疗疾病的人不在少数，但大家可能都不是很清楚应该如何正确选择合理的药物。今天我们就来聊一聊两者的区别，以帮助大家找到更适合自己的。

一、作用及药效对比

瑞舒伐他汀（rosuvastatin）和阿托伐他汀（Atorvastatin）是最新一代的人工合成他汀类药物。它们二者都可以使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降超过百分之五十，是目前市场上唯一的两大强效类药物，二者市售药品也就是我们常说的可定 (Crestor)和立普妥（Lipitor）。

由于该类药品在进入人体循环过程前肠通透性低，经过胃肠系统吸收以及肝脏代谢，导致它们的生物利用度较低，以立普妥为例，虽然它的半衰期约为十四个小时，但由于它的代谢产物的降脂作用又与立普妥近乎相同，因此它在人体中的实际半衰期最高可达到三十个小时左右，而瑞舒伐他汀亦是如此。

所以二者也是长效降脂药物，一天只需口服一次即可达到稳定降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，而且不受饮食影响，但在具体的临床应用上二者又有些微小的区别。

• 首先，在降低胆固醇方面

由于人体约60%-70%的胆固醇（TC）都是内源性胆固醇，而这部分的TC并非经肝脏直接进入人体循环，需要在胆汁作用下经过肠道吸收进入血液循环，在此过程中HMG-CoA（羟甲基戊二酰辅酶A）对于前者的合成速度起着至关重要的作用。

而瑞舒伐他汀和阿托伐他汀拥有羟基戊二酸可以在早期通过竞争性抑制该类合成酶的活性，直接降低了内源性TC的沉积，同时可通过刺激细胞膜增加低密度脂蛋白受体的表达，从而增加肝脏对脂蛋白的首过清除能力，在这个过程中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）明显升高，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）和甘油三酯（TG）又被消耗性降低，从而达到了降脂的作用。

因此从降低血液中胆固醇含量来说，两种药物的临床效果是相当的，但由于用药剂量不同导致在相同剂量情况下，瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比，达到的降TC效果还是略胜一筹的。

因为，前者的临床建议药物剂量在5mg/日（起始量）到40mg/日（NMPA最大用药量推荐为20mg/日，FDA最大用药量推荐为40mg/日），后者的临床建议药物剂量在10mg/日（起始量）到80mg/日（推荐最大用药剂量）。

多项对比研究试验发现，以两者最大药效的量效比来看，前者最大剂量应用可有效降低LDL-C水平约百分之六十三，而后者最大剂量应用可降低LDL-C水平约百分之五十五。虽然在国内前者最大推荐量达不到40mg/日，而按其20mg/日的推荐量来说，可降低LDL-C水平也在百分之五十五左右。

如果按是药三分毒的理论来说，达到相同药效的情况下，肯定优选单日服用剂量小的药物，这也是临床上对于无相关禁忌症患者首推瑞舒伐他汀的原因。

• 其次，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀通过降低胆固醇来达到降脂的同时，还可延缓患者的动脉粥样硬化进展。

这是因为该类疾病的发生除了与血管内皮功能受损（由“三高”、不良生活习惯等因素造成）有关之外，与之最为直接的原因就是血液中高浓度的LDL-C。大量的低密度脂蛋白沉积会在氧化后被巨噬细胞吞噬，而此过程中TC无法被分解就会导致炎症反应的发生。

相关研究显示，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平达到约70 mg/dL时，动脉粥样硬化斑块的进展程度基本就能达到停止状态，而LDL-C的降幅与疾病进展成反比发展，当其降幅超过一半就有可能实现动脉斑块的逆转，同时还能降低心脑血管疾病的发生。

在一项关于瑞舒伐他汀和阿托伐他汀逆转该类疾病的前瞻性研究中，通过对无药物治疗的轻度该类疾病的患者进行随机给予标准用药剂量（每天10 mg的瑞舒伐他汀和每天20 m的g阿托伐他汀）治疗。

在进行半年的追踪观察后，发现两种药物均能明显改善受试者的疾病进展，服用瑞舒伐他汀的受试组的斑块体积变化率约为-7.4% ，而阿托伐他汀的受试组的斑块体积变化率约为-3.9%。也就是说在无其他禁忌症的情况下，标准剂量的两种药物在逆转动脉斑块的能力上，前者略强于后者。

• 最后，在抗炎作用方面

研究发现，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀可以对抗原特异性T细胞的增殖起到抑制作用，可提升部分白细胞介素（如IL-4、IL-10等）水平而增加Th2的活性，同时又能通过抑制干扰素-γ（IFN-γ）降低辅助性T淋巴细胞（Th1）的活性，起到免疫杀伤作用。同时两者还能明显的降低CRP（C反应蛋白），其中前者能降低约百分之三十六，而后者能降低约百分之三十九，所以在抗炎功能上后者略高于前者。

总而言之，两者无论是在降低胆固醇、降脂上，还是逆转动脉斑块、抗炎上效果都十分优异，但两者如何选择，除了药效之外，还得看药物的不良反应及禁忌症。

二、不良反应及禁忌症对比

虽然它们都属于同一类别的药物，但从分子结构可以看出前者引入了一个CH5O2NS，具有很强的亲水性能，而后者属于亲脂性药物。

这个不同就直接注定了两者的效果及不良反应不尽相同，比如亲脂性药物更容易穿破细胞膜，因为后者组成成分中包含大量磷脂，那此类药物就更容易被心肌吸收，在相关心肌疾病（如心力衰竭等）的治疗中获益肯定是大于亲水性药物的。

但同时正因为其亲脂特性，更容易随血液系统被机体多组织吸收，出现不良反应的风险也会略高于亲水性药物。就如最常见的不良反应中的肝损伤（SILI），研究显示亲脂性的药物出现SILI的概率与药物的剂量呈正相关，因为此类药物相较于亲水性药物更容易进入肝脏，并需要通过此处进行代谢；而亲水性药物则需要靠肝细胞的主动摄取，几乎不会在肝脏内发生代谢，因此引起SILI的概率相较来说就很低。

除SILI之外，他汀类药物最常见的不良反应还包括对肾脏和肌肉的不良影响，而研究显示在这两方面亲脂性的阿托伐他汀较亲水性的瑞舒伐他汀安全性更高。

这是因为后者所携带的CH5O2NS基团会增加肾脏损害的风险，同时它有部分会应该肾脏排泄，因此对于肌酐清除速率每分钟小于30 ml的肾功能严重不足患者来说是不建议使用的。

而前者代谢主要在肝脏中发生，对于肾脏并没有什么不良影响，同时研究显示肾脏疾病也不会影响该类药物的血药浓度，因此无需调整剂量。

在肌细胞损害方面，FDA一项回顾性研究分析显示，在服用他汀类药物的患者中，出现轻度肌肉疼痛的患者大概在百分之五左右，出现横纹肌溶解的概率约为万分之一，在这其中服用瑞舒伐他汀的患者约占百分之四十。

同时，长时间服用两种药物还会增加罹患糖尿病的风险，这种不良反应对于两种药物来说都是一致的。相关研究显示，大剂量的该类药物患糖尿病的概率会增加千分之二，但相较于该类药物可减少约千分之七心脑血管疾病发生来说，还是建议具备适应症的患者的积极用药。

但在用药方面除了关注不良反应之外，还要注意药物之间的相互作用，不同的药物联用还有可能增加不良反应的发生率。

比如经过肝脏代谢的阿托伐他汀，在完成药物代谢的过程中会有上百种酶类的参与，而很多药物（如大环内酯类抗菌药物、降压药等）又是通过肝脏代谢，就会出现与其争抢相同代谢酶的情况，这就会造成药物代谢不完全而造成肝中毒。

因此，尽量避免两者的联用，如果因病情确需联用的情况则可以将其换成瑞舒伐他汀，因为后者很少经肝脏代谢，药物相互作用较少。

总而言之，这两种药在降低胆固醇、降脂、逆转斑块、抗炎等方面的作用十分显著，但在临床应用中并不能简单的来说哪一种适合自己，还要结合患者的具体病情、用药史等综合进行用药建议。

因此还是建议大家不要私自用药，发现症状要及时就医，由专业的医生来进行判断并指导用药。此外还建议大家要定期体检，因为很多肝肾损伤、肌肉痛等不适症状在早期往往容易被大家忽视，未能采取措施而延误病情。

参考文献：

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